金管會出手降醫療險理賠爭議 保險業須強化「醫療必要性」揭露

金管會保險局為減少醫療保險理賠爭議，針對實務上常見的「醫療必要性」認定問題，日前已函請壽險、產險公會研議保險公司強化投保及理賠相關資訊揭露，提醒民眾若接受非必要性醫療，可能面臨拒賠情形，以減少日後理賠爭議。

保險局表示，考量民眾投保醫療保險時，可能未充分了解醫療必要性的認定標準，過去理賠實務也常衍生相關爭議，因此先前已函請產、壽險公會研議，保險公司在銷售醫療保險商品時，應如何向保戶說明及揭露相關事項。

經產、壽險公會函報建議做法後，金管會於今年8月底函復保險公司，要求落實相關措施。其中，保險公司在醫療保險商品招攬過程中，應透過保險商品簡介等宣導資料，提醒保戶，「保險公司辦理理賠時，將依被保險人實際接受的治療情形，參據醫學專業意見及評估是否符合一般醫療常規，據以審核醫療必要性。」

此外，保險公司也應加強內部教育訓練，要求銷售人員在招攬醫療保險商品時，主動提醒保戶接受非必要性醫療可能遭拒賠等事項。

在資訊揭露方面，保險公司應於官網首頁、相關醫療商品頁面、理賠申請文件頁面或Q&A等處，以文字提醒保戶注意醫療必要性的理賠認定；對於既有定期寄發給保戶的通知書、續保通知等文件，也應在醒目處，例如空白頁或頁尾，以粗體、放大或顯著字體加註相關宣導警語。

透過投保、銷售及保戶後續接收的相關文件等多元管道強化資訊揭露，讓民眾在投保醫療保險時即了解醫療必要性的理賠認定原則，以降低後續理賠爭議。