醫療險能否配合在宅醫療擴大理賠範圍？ 壽險業者提出三大訴求

因應立法院財委會要求研議醫療險的改革，金管會周三上午由保險局副局長蔡火炎出面，邀集多家保險業者前來開會對於醫療險的變革表示意見，據相關人士透露，在為時二個多小時的會議中，業者向金管會提出的訴求主要有三大重點，包括：1. 希望現行的「融通理賠」要有原則，不要常態化；2. 釐清門診手術與住院手術，以「有無住院登記」來釐清，另外不要有「一日手術」的名詞來混淆視聽及誤導保戶；3. 要擴大理賠範圍，就要允許業者能對舊的實支實付醫療險有依契約可調高保費，不能一方面禁止業者調高保費，另一方面卻要求業者擴大理賠範圍。

衛福部不斷拋出醫療險改革的議題，尤其是爭取保險業者鬆綁理賠範圍，在壽險業者看來，也有年底選舉的政治考量成份，因為倘若不住院就能獲得業者的理賠，那麼病人就會減少住院，衛福部在健保支出的負擔將大為降低，至少在年底選舉前就可化解調高健保費的壓力。

但在壽險業者看來，卻是把政府該負擔的錢，轉嫁到保險業者身上。不只一家壽險業者私下強調，壽險業者的本業大多因為保險金的理賠支出超過原先預期而虧損，現在賺的都是投資財，但不可能「天天過年」，倘若政府只是寄望保險業者不依照原先的合約，而是額外支付更多的保險金出去，早晚會出事。至於實支實付險的費用能否調高？壽險業者私下坦言，六都選舉年底在即，金管會不可能放行業者調高保費。

對於10日討論的包括不住院能否拿到理賠？門診手術能否拿到理賠？以及在宅醫療能否拿到理賠等三大主要議題，相關人士對此說明，主要在於過去很多醫療險都有「住院日額給付」，依附在「住院」之上，有住院才拿得到理賠。此外，新型態的手術，有很多是門診手術即可完成，不用住院，或是即使躺在病床上留院觀察一段時間，但是晚上8、9點就可離開，不用過夜，但能否拿到理賠，則有疑義；另外，倘若如衛福部長石崇良所說，很多化療可在家進行，這時又會有關於「住院事實認定」的理賠爭議，所以保險局才會找業者來討論能否有通融的空間。

而保險業者除了作出上述三大重點的表態之外，也強調沒有所謂的「一日手術」，尤其民眾還誤以為得動一天的手術才能得到理賠，希望不要用「一日手術」來混淆視聽；相關人士也指出，現在在討論的問題，都是過去舊保單的理賠能否網開一面，至於未來的新保單就不會有這種問題，因為所有契約都會重新約定。

壽險業者也指出，衛福部就是因為希望業者理賠從寬從鬆，來減輕健保負擔，而且更能發動在宅醫療，但業者也進而示警，很多治療方式仍要靠住院，例如很多老人得了肺炎不住院，而直接安排在家吃抗生素，若中途惡化，根本來不及治療；此外業者也指出，衛福部推動在宅醫療的主要目標群，是居住在療養院的老人，但很多老人先前不是沒買保險，就是因為重大疾病而已獲得一次性的理賠，已經處於沒保險的狀態，或年紀太大已超過最高給付年紀，因此就算保險擴大理賠範圍，也幫不到這些主要目標群。