一日門診手術比照住院理賠？壽險業：不太可能放寬認定

針對立委提出「一日手術」是否比照住院理賠議題，壽險公會預計10日進行討論。壽險業者指出，理賠關鍵在於是否有辦理住院程序，「一日手術」若有辦理住院，理賠住院項目問題不大，但不太可能把本質為門診手術再進一步放寬視為住院手術給付。

醫療法修正草案5月8日三讀通過，三班護病比正式入法，預定分階段上路。台大醫院日前提出原本需住院2.5天的手術可能逐步改為「一日手術」，降低大夜班護理人力壓力。但民眾過去許多保單基礎是住院才理賠，若隨著醫學中心推動一日手術變成當天就可出院，立委關切是否會影響保單住院項目的理賠。

金管會表示，將盤點市面上相關保單商品數量，預計1個月內研議，後續也請產壽險公會開會研議因應措施。

據了解，壽險公會正蒐集業界意見中，預計6月10日開會，討論一日手術趨勢下，若本質為門診手術，可否進一步放寬比照住院手術理賠。

目前各醫院處理方式不同，有的醫院有所謂一日住院手術，也就是手術當天辦理住院、可當天出院的狀況，但有醫院並無這類區分，而是僅分成過夜的住院手術與門診手術。

壽險業高層指出，「一日手術」並非全新議題，這幾年隨著醫療技術進步，過去可能需要住院數天的手術，可能因改為微創手術變成「一日手術」。

不過，壽險業表示，目前醫院對「一日手術」執行作法可能有差異，如果辦理住院手續後進行「一日手術」，可以申請住院手術理賠；如果未辦理住院手續，則申請門診手術理賠。因此，整體仍要回歸保單條款判斷，關鍵在於是否有辦理住院程序，若有，當然仍會理賠住院相關項目。

業者舉例，有些過去需要住院3天的手術，現在改成一日手術，如果有辦住院程序，也就是當天入院、當天出院，保單上仍會理賠住院項目，只是相關給付從過去3天減少為1天。但如果沒有經過住院程序，則可能被視為門診手術，要視保單條款有沒有給付門診手術項目。

若要把現行的門診手術再放寬成住院手術做保險理賠，壽險業者普遍認為不可能。

業者強調，現行如果施行的手術在住院和門診間具有高度替代性者，且保險公司的確有承擔危險的對價關係存在，保險公司可視個案事實跟保戶採協議或從寬認定方式處理，已算是有所放寬。但如果要整體進一步擴大比照理賠，這筆帳可能很難算清。