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新規7月上路…實支險理賠 不得超過總醫療費

實支實付醫療險示意圖/聯合報系資料照片
實支實付醫療險示意圖/聯合報系資料照片

新版實支實付險即將在七月一日上路,本報掌握將出爐的最新規定和示範條款內容有四大重點,其中最重要的是,民眾七月一日後購買醫療實支實付新保單,基於落實正本理賠及損害填補原則,每次醫療行為的理賠總額必須以該次醫療總費用為限,亦即,若已有實支實付保單理賠,其他實支實付保單就僅能給付「差額」的部分。

基於新規定,金管會保險局原本規定,民眾購買醫療實支實付保單「以三張為限」將走入歷史。保險業者指出,先前限制不能超過三張,是因為有「副本理賠」的問題,改成「正本理賠」後,限制張數已沒有意義,未來民眾選購實支實付險更有「貨比三家」的空間,而且在開放第二張以上的實支實付保單可就「差額」的部分給予彌補,也可讓民眾當次的醫療行為從實支實付險得到滿足。

舉例來說,小明七月一日之後向A、B公司各買一張醫療住院實支實付保單,小明車禍住院,若當次的醫療費用十二萬,A公司理賠上限只有十萬元,此時小明可向B公司再取得兩萬元補償金。

除了損害填補和差額理賠的原則之外,醫療實支實付新制上路的重點還包括醫療實支實付險和傷害實支實付險的理賠額度可分開計算;海外留學生由於國外醫療費用昂貴,因此其實支實付險不以一張為限,團保也可排除;網路投保旅平險附加的實支實付險,以一張為限。

新制除了透過差額賠付讓保戶的實際醫療費用,都可得到壽險業者的理賠支付之外,並提出兩項配套措施,保險公司會協助開立「正本留存證明」、「正本給付差額證明」等兩種證明文件,讓保戶能順利取得其他保險公司的理賠。

對於兩種證明的使用差異,保險業者說,「正本給付差額證明」是針對損害填補原則之下的「差額給付」執行,至於「正本留存證明」則和保戶在醫療實支實付險的理賠之外,必須靠正本再取得其他保險,尤其是傷害型實支實付險等「跨險種」的理賠有關。

以上述的小明出車禍為例,小明還向C公司投保傷害險的實支實付險,出車禍理應可獲得傷害險的理賠,因此不會把C公司的傷害險實支實付理賠算在住院醫療實支實付險的總理賠上限計算範圍內,但由於A公司拿了小明的正本之後,小明得再取得相關的正本證明文件,才能再向C公司取得傷害險的理賠,這就是「正本留存證明」的功能。

保險 網路 車禍

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