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獨/新版實支實付險7月1日上路 新示範條款重點曝光

新版的實支實付險新制將在7月1日上路,金管會近日內將核准新版示範條款。本報資料照片
新版的實支實付險新制將在7月1日上路,金管會近日內將核准新版示範條款。本報資料照片

新版實支實付險即將在7月1日上路,根據本報掌握的即將出爐的最新規定和示範條款的內容,民眾未來的實支實付險理賠權益,新版規定將有四大重點,其中最重要的,在於民眾在7月1日之後購買的所有醫療實支實付新保單,基於落實正本理賠及損害填補原則,每次醫療行為所得到的理賠總額都必須以該次醫療總費用為限,亦即,若已有實支實付保單給予理賠,那麼其他的實支實付保單就僅能給付「差額」的部分。

2023年底業界由於實支實付險將進行重大政策變革,因此掀起全面下架潮,當時亦稱之為「實支實付險之亂」,保險、保經代業者忙到人仰馬翻,因為副本理賠即將進入歷史,因此很多民眾爭先恐後搶買,這些舊保單能否保留現有的權益,也受保戶高度矚目,為了避免民怨,因此這回的新制,據了解保險局已作出「不溯及既往」的裁示。

此外,因應即將上路的實支實付險新制,不少保險公司已從本月起,陸續下架多張保單,合計整個市場近來因為新制即將上路而下架的保單,合計有近百檔之多,全部都要等新制上路重新起跑。相較於在過渡期間,很多民眾買不到實支險保單,7月1日新制上路之後,實支險保單將重新問世,民眾不再「求保無門」。

也因為上述「損害賠補」,亦即理賠不足以彌補全數醫療費的差額仍可獲其他保險公司理賠的新規定,使得原本保險局規定民眾所買的醫療實支實付保單數目「以三張為限」,將走入歷史,新規定也因此具有劃時代的意義。對此保險業者指出,最主要在於先前限制每人張數不能超過3張,是因為當時還有「副本理賠」的問題,但現在若全部都改成「正本理賠」,先前在張數上的限制,可說就沒有意義,因此,未來民眾選購實支實付險更有「貨比三家」的空間,而且在上述可開放第二張以上的實支實付保單可就「差額」的部分給予彌補,也可讓民眾當次的醫療行為從實支實付險得到滿足。

舉例來說,倘若小明在7月1日之後,分別向A公司及B公司各買一張醫療住院實支實付保單,之後小明出車禍住院,倘若當次的醫療費用為12萬,A公司理賠上限只有10萬,這時,則可向B公司再取得2萬元的補償金。

除了上述的損害填補和差額理賠的原則之外,其他醫療實支實付新制上路的重點,還包括醫療實支實付險和傷害實支實付險的理賠額度可分開計算;海外留學生由於國外醫療費用昂貴,因此其實支實付險不以一張為限,另外團保也可排除;網路投保旅平險之上所附加的實支實付險,以一張為限。

其中,最受到民眾矚目的,就是在新制落實「正本理賠」之後,民眾的權益如何獲得保障。除了透過上述的差額賠付,來讓保戶在實際醫療費用之內的花費,都可得到壽險業者的理賠支付之外,新制還將提出兩大配套措施,保險公司會協助開立「正本留存證明」,還有「正本給付差額證明」兩種證明文件給保戶能順利取得其他保險公司的理賠。

對於兩種證明的使用差異,保險業者說明,其中「正本給付差額證明」,主要是針對損害填補原則之下的「差額給付」執行,而「正本留存證明」,則和小明在醫療實支實付險的理賠之外,必須靠正本再取得其他保險,尤其是傷害型實支實付險這些「跨險種」的理賠有關。

若以上述的小明出車禍為例,倘若小明還另外向C公司買了傷害險的實支實付險,因為出車禍,理應可獲得傷害險的理賠,因此,不會把C公司的傷害險實支實付理賠算在住院醫療實支實付險的總理賠上限計算範圍內,但由於A公司拿了小明的正本之後,小明得再取得相關的正本證明文件才能再向C公司取得傷害險的理賠,這就是「正本留存證明」的功能所在。

保單 實支實付 理賠

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