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實支實付理賠 不得逾醫療費

新版實支實付險7月1日上路,示範條款規定曝光四大重點,最重要的是,民眾在7月1日之後購買的所有醫療實支實付新保單,基於落實正本理賠及損害填補原則,每次醫療行為所得到的理賠總額都必須以該次醫療總費用為限,亦即,若已有實支實付保單給予理賠,那麼其他的實支實付保單就僅能給付「差額」的部分。

重點還包括醫療實支實付險和傷害實支實付險的理賠額度可分開計算;海外留學生由於國外醫療費用昂貴,因此其實支實付險不以一張為限,另外團保也可排除;網路投保旅平險之上所附加的實支實付險,以一張為限。

因為新規定的上路,使得原本保險局規定民眾所買的醫療實支實付保單數目「以三張為限」,將走入歷史,新規定也因此具有劃時代的意義。對此保險業者指出,最主要在於先前限制每人張數不能超過三張,是因為當時還有「副本理賠」的問題,但現在若全部都改成「正本理賠」,先前在張數上的限制,可說就沒有意義,因此,未來民眾選購實支實付險更有「貨比三家」的空間,而且在上述可開放第二張以上的實支實付保單可就「差額」的部分給予彌補。

舉例來說,倘若小明在7月1日之後,分別向A公司及B公司各買一張醫療住院實支實付保單,之後小明出車禍住院,倘若當次的醫療費用為12萬,A公司理賠上限只有10萬,這時,則可向B公司再取得2萬元的補償金。

最受矚目的就是在新制落實「正本理賠」之後,民眾的權益如何獲得保障。除了透過上述的差額賠付,來讓保戶在實際醫療費用之內的花費,都可得到壽險業者的理賠支付之外,新制還將提出兩大配套措施,保險公司會協助開立「正本留存證明」,還有「正本給付差額證明」兩種證明文件給保戶能順利取得其他保險公司的理賠。

以上述的小明出車禍為例,小明還向C公司投保傷害險的實支實付險,出車禍理應可獲得傷害險的理賠,因此不會把C公司的傷害險實支實付理賠算在住院醫療實支實付險的總理賠上限計算範圍內。

保險 網路 車禍 額度

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