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一年定期防癌險惹議 金管會依四理由對台壽開罰180萬

金管會今(8)日宣布,依據三大理由,針對台灣人壽送審備查「台灣人壽一年定期防癌健康保險附約」,認為核有違反保險法相關規定,罰鍰180萬元。

金管會指出,第一,台壽該商品設計與醫療實務相悖,對保戶顯失公平,導致重度癌症被保險人無獲給付癌症標靶治療費用保險金之可能。第二,「癌症標靶治療費用保險金」契約條款前經評議中心2021年4月9日認定不合理、不利於消費者權益後,仍未確實檢討商品設計合理性並修正保單條款,卻改採於條款加警語,使公司免除給付義務,顯未落實公平待客,第三,送審方式錯誤,該商品應為「新型態人身保險商品」,但台壽卻採備查制送審,送審方式顯有錯誤。第四,該商品送審文件,並未提出癌症標靶治療費用保險金預定危險發生率,有排除標靶藥物治療發生率相關說明,尚難支持其定價符合費率合理性及公平性原則。

金管會今日依據保險法第144條第1項授權訂定之「保險商品銷售前程序作業準則」第6條第1款、第4款及第5款、第7條第2款及第4款、第9條第1項第1款、第17條第1項第3款及第24條第1項第2款規定不符,依保險法第171條第1項規定,核處罰鍰180萬元。

一般醫療實務,癌症患者接受標靶藥物治療,通常必須經醫師擬訂治療計畫,包括對患者進行相關檢查以及評估後,才會正式進入療程,常務上,並不會在診斷確定當日即開始接受治療。

但金管會認為,「台灣人壽一年定期防癌健康保險附約」保單條款約定,卻是「被保險人經醫院醫師診斷確定初次罹患癌症(重度)時,本附約效力即行終止」,而其「癌症標靶治療費用保險金」以「開始實際接受標靶治療」為給付條件,如此,重度癌症被保險人無獲給付癌症標靶治療費用保險金可能,與醫療實務相悖、不符合保戶合理期待,對保戶顯失公平,且台灣人壽並未這項給付條件,明確訂定於契約條款。

評議中心2021年評議決定認定顯非事理之平,顯示台壽未確實檢視該商品契約條款文義明確性,足以導致保戶誤信該商品對重度癌症被保險人實際理賠範圍,會包括癌症標靶治療費用保險金。

且經評議中心2021年4月9日認定「癌症標靶治療費用保險金」不合理,台壽召開保險商品評議小組會議,並於2021年5月31辦理商品部分變更,卻僅加註「罹患重度癌症且未於診斷當日進行標靶治療者,不負治療費用保險金之責」等警語,藉此確立本商品不給付重度癌症被保險人確診日後「癌症標靶治療費用保險金」正當性,並未實質解決前揭商品條款設計問題。

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