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保險業反對以批註條款通融 實支實付限住院…門診癌友理賠難解套

健保署提出實支實付理賠採批註方式,遭壽險公會否決,但仍希望尋找出折衷方案幫助癌友。本報資料照片
健保署提出實支實付理賠採批註方式,遭壽險公會否決,但仍希望尋找出折衷方案幫助癌友。本報資料照片

國內癌症病友爭取實支實付住院醫療險能以「批註條款」方式放寬理賠,壽險公會周三邀集各大保險公司會商,最後通過決議,針對衛福部健保署提出的三點建議,包括開發弱體保單、研發更多新商品願意進行研議,但對於以批註條款或協議等方式,讓門診也能得到實支實付的理賠,保險公司一致反對;壽險公會近日內將把會議結論正式行文金管會保險局。

隨醫療科技進步,有些以往必須住院進行的治療,現在已可門診治療,有癌友因此爭取,希望能比照實支實付住院醫療險理賠。

業者:若開放對其他保戶不公平

據了解,多家業者在會議中基於兩大主張表示反對,首先是若只對癌友開放,而未擴及其他病症患者,「等於拿其他病患的保費去補貼癌友」,對其他病症保戶不公平,也使保險業原本危險分散及共同承擔的機制被扭曲,且其他非癌症患者若要比照辦理,保險公司財務勢必被拖垮。

再者,保險公司目前實支實付負擔很重,因為很多當年精算保費時想像不到的新疾病,若有保戶罹患這些新疾病住院,同樣也得理賠,當時既然已明確區分「手術理賠」和「住院理賠」兩種實支實付理賠,就得按照合約來,不能擴大到連門診都可以理賠。

健保署:持續建議尋找折衷方案

針對壽險公會的決議,衛福部健保署副署長蔡淑鈴表示,健保署提出批註建議,最終決定權仍在壽險公司,若批註方式不可行,也應研擬其他方式幫助癌友,會持續建議能否尋找折衷方案,希望對癌友多一些通融。若保險業真的無法配合,健保署仍會積極溝通。

金管會官員語帶保留說,壽險公會已成立專案工作小組對此進行討論,目前討論的結果還沒有送到保險局,暫時無法對外表示意見。但官員也說,保險制度問題不太可能開一、兩次會議就有最後的結果出爐,距離最後定案應該還有一段時間。

病團:投藥轉變不該是拒賠理由

台灣全癌症病友連線秘書長齊秀惠指出,使用批註條款對保險公司造成困難,被否決的結果可以預期,但壽險公司不該就此拒絕解決問題,而應持續研擬不同出路。台灣年輕病友協會副理事長劉桓睿說,投藥形式轉變不該成為保險公司拒絕理賠的理由。另外,依照保險法規定,契約如有疑義時,應該往被保險人有益的方式解釋。

另據了解,健保署要求保險公司列出「替代性的療法」有哪些?經過當天會議討論,壽險公會也將婉拒。業者表示,「連醫師都寫不出來,保險公司怎寫得出來?」且醫療技術日益進步,替代性療法認定的原則為何,不可能由保險公司想像、認定。

相關人士透露,針對健保署建議的開發更多弱體保單、保險公司研議如何針對自費醫療給予更多補償,開發更多新商品,但健保署必須提供更多數據讓保險公司作為開發商品的參考,且這類新商品保費可能更貴。

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