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產險業的「百億理賠課」 專家:商品條款設計需審慎

防疫政策變化莫測,產險業苦吞「變化球」,保險從集合眾人保費償付少數人的保障機制,成了幾乎人人有獎的「保單樂透」。面對層出不窮的理賠爭議,專家分析,保單條款是否有清楚載明保險公司原先設定的風險考量框架,恐是業者要從「百億理賠課」學會教訓的重要課題。

從清零走向共存,全國確診率已逼近1成,政府防疫政策更持續變化,從過往PCR檢驗確診,全面轉為快篩陽性視同確診,對產險業而言,政策的不確定性大幅提高理賠審查難度。

事實上,對於快篩陽性視同確診政策,保險業界的確存有顧慮,因為快篩陽性是自主行為且有誤測風險,醫生遠距視訊診療也遠超乎原先想像,若有民眾一人測出多根快篩棒分給眾人使用,保險公司難以進行查證,理賠黑數難免會擴大。由於疑慮甚深,業界先前一度表態,堅持以PCR檢測結果為準。

面對理賠黑數爭議,前金管會保險局人壽保險商品審查委員、保險法專家劉北元直言,「防疫保單商品條款設計並不夠周全」。

放眼全世界,防疫政策的確會一直持續變化,台灣在去年疫情嚴峻時期,也發生過實施三級警戒等調整措施,劉北元指出,若保險公司認為在政府特定政策框架下才是公司願意理賠的情況,就應放進保單條款,當情勢出現變化,就可以不予理賠。

劉北元舉例,業者認為確診理想模式是民眾快篩陽性後,再經PCR檢驗也呈現陽性,才會認定確診,但保單條款大部分均參考醫療險架構,僅載明「經醫院醫生診斷確診」,隻字未提PCR。

「保險公司應思考,你設計保單時理想的政府防疫政策是什麼?若有原本預期的政策框架,你有沒有揭露在條款上?」劉北元進一步指出,保險契約是定型化契約,消費者在買保單時,唯一能看見的就是保單條款,「若保險公司條款未載明,事後卻主張不賠,消費者權益何在?」

根據金融消費評議中心統計,今年截至5月19日止,防疫保單申訴案件達1496件,且4月至今增加的防疫險申訴案件就破千件,並以續保及理賠爭議居多;消基會收到的防疫險糾紛,也包含拒絕續保、拒絕或不願承保及拒絕理賠等。

目前產險業仍有百萬件在途件等待核保,一度引起立委質疑,保險公司是否「諜對諜」,採取拖延戰術,等待別家先核保,再以重複投保為由拒絕承保。

消基會金融保險委員會召集委員林盟翔表示,在防疫保單龐大單量下,許多民眾皆在等待核保和理賠審查,但保險公司審查時間軸不夠透明,即使保險公司以短期進件量大、人力來不及審查完畢回應,仍無法取信於民眾,民眾會質疑保險公司在等保單爭議定調、不想賠。

今年產險業學到最貴的一堂課,無疑是防疫保單可能高達數百億的理賠課,面對防疫保單百萬件核保及理賠風暴,產險業人力、資金、公司經營甚至品牌商譽都面臨艱鉅挑戰。林盟翔認為,防疫保單風暴也凸顯金融科技應用的重要性。

他指出,目前壽險業已有導入區塊鏈技術推出的保全理賠聯盟鏈,將保戶申請紀錄加以存證,可作為爭議發生時的舉證,面對防疫保單衍生的核保糾紛,產險業長期應可思考在作業流程導入區塊鏈技術,讓保單進件、核保及理賠等程序在時間軸呈現更透明,讓保戶可即時知悉、確保權益,也有助減少舉證爭議。

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