產險業的「百億理賠課」 專家：商品條款設計需審慎

防疫政策變化莫測，產險業苦吞「變化球」，保險從集合眾人保費償付少數人的保障機制，成了幾乎人人有獎的「保單樂透」。面對層出不窮的理賠爭議，專家分析，保單條款是否有清楚載明保險公司原先設定的風險考量框架，恐是業者要從「百億理賠課」學會教訓的重要課題。

從清零走向共存，全國確診率已逼近1成，政府防疫政策更持續變化，從過往PCR檢驗確診，全面轉為快篩陽性視同確診，對產險業而言，政策的不確定性大幅提高理賠審查難度。

事實上，對於快篩陽性視同確診政策，保險業界的確存有顧慮，因為快篩陽性是自主行為且有誤測風險，醫生遠距視訊診療也遠超乎原先想像，若有民眾一人測出多根快篩棒分給眾人使用，保險公司難以進行查證，理賠黑數難免會擴大。由於疑慮甚深，業界先前一度表態，堅持以PCR檢測結果為準。

面對理賠黑數爭議，前金管會保險局人壽保險商品審查委員、保險法專家劉北元直言，「防疫保單商品條款設計並不夠周全」。

放眼全世界，防疫政策的確會一直持續變化，台灣在去年疫情嚴峻時期，也發生過實施三級警戒等調整措施，劉北元指出，若保險公司認為在政府特定政策框架下才是公司願意理賠的情況，就應放進保單條款，當情勢出現變化，就可以不予理賠。

劉北元舉例，業者認為確診理想模式是民眾快篩陽性後，再經PCR檢驗也呈現陽性，才會認定確診，但保單條款大部分均參考醫療險架構，僅載明「經醫院醫生診斷確診」，隻字未提PCR。

「保險公司應思考，你設計保單時理想的政府防疫政策是什麼？若有原本預期的政策框架，你有沒有揭露在條款上？」劉北元進一步指出，保險契約是定型化契約，消費者在買保單時，唯一能看見的就是保單條款，「若保險公司條款未載明，事後卻主張不賠，消費者權益何在？」

根據金融消費評議中心統計，今年截至5月19日止，防疫保單申訴案件達1496件，且4月至今增加的防疫險申訴案件就破千件，並以續保及理賠爭議居多；消基會收到的防疫險糾紛，也包含拒絕續保、拒絕或不願承保及拒絕理賠等。

目前產險業仍有百萬件在途件等待核保，一度引起立委質疑，保險公司是否「諜對諜」，採取拖延戰術，等待別家先核保，再以重複投保為由拒絕承保。

消基會金融保險委員會召集委員林盟翔表示，在防疫保單龐大單量下，許多民眾皆在等待核保和理賠審查，但保險公司審查時間軸不夠透明，即使保險公司以短期進件量大、人力來不及審查完畢回應，仍無法取信於民眾，民眾會質疑保險公司在等保單爭議定調、不想賠。

今年產險業學到最貴的一堂課，無疑是防疫保單可能高達數百億的理賠課，面對防疫保單百萬件核保及理賠風暴，產險業人力、資金、公司經營甚至品牌商譽都面臨艱鉅挑戰。林盟翔認為，防疫保單風暴也凸顯金融科技應用的重要性。

他指出，目前壽險業已有導入區塊鏈技術推出的保全理賠聯盟鏈，將保戶申請紀錄加以存證，可作為爭議發生時的舉證，面對防疫保單衍生的核保糾紛，產險業長期應可思考在作業流程導入區塊鏈技術，讓保單進件、核保及理賠等程序在時間軸呈現更透明，讓保戶可即時知悉、確保權益，也有助減少舉證爭議。