產險公會理賠指引出爐！ 「陪同隔離」仍在研議

近日防疫保單之亂延燒，理賠爭議遲遲未平息，金管會主委黃天牧昨承諾，這周會要求產、壽險公會訂出來。產險公會今天發布理賠指引，提供各會員產險公司針對理賠實務審查作業參考，此指引是提供各公司理賠建議，不影響既有保戶權益，也不影響產險公司契約自由及公平競爭，實際理賠還是由各公司依現行法令及個別契約、保單條款就個案認定。

產險公會表示，有鑑於國內疫情變化急遽，防疫保單理賠處理如何認定等方式，由公會研擬「防疫保單理賠實質審查指引」，為因應指揮中心隨時更新各項防疫措施，不斷新增之各類實務態樣，作滾動式檢討修正。

公會表示，指引內容是經發行防疫保單的產險公司，委派理賠單位權責主管共同討論，針對通案性質問題，作成例示建議，經公會常務理監事會准予核備後，依程序陳報主管機關。

公會也強調，考量各公司保單契約條款各異，對於未作成通案建議部分，則會請各公司依據保險契約精神、公平待客原則，衡酌各項因素妥適處理。

根據公會發出的理賠指引，在給付項目部分，針對較多民眾有爭議的隔離費用補償金，指引已明確訂定，因契約約定的法定傳染病並符合「傳染病防治法」第48條接受隔離處置者，保險人依保單條款約定，可獲定額給付的隔離補償保險金。另，在住院日額、負壓隔離病房或加護病房保險金給付，已及加護病房關懷保險金，也都已明確訂出理賠指引。

公會也針對理賠應備文件、實質審查程序等面向提出指引。在確診審查部分，對於日前也有爭議的「數位健康證明」替代診斷書部分，產險公司將會先對數位健康證明查驗真偽，有必要仍會查核或請保戶提供其他證明；至於國外訪國者，也應比照國內提供理賠應備文件，若無法提供診斷證明書，可改以PCR陽性證明替代。

至於隔離審查方面，指引明確指出，5月17日起防疫政策修正，若保戶已接種3劑疫苗，但選擇「3+4」隔離上，保戶若提供隔離通知書且有隔離事實，業者應認定符合隔離保險金給付條件。

另，針對「居家照護」部分，指引僅提到，若原本應住院治療但因醫療滿組無法入院，改於防疫旅館、集中檢疫所等地治療視同住院，需檢附診斷證明書與隔離通知書。

金管會保險局局長施瓊華表示，這部分應是指真的有住院者，之前公會有對外將居家照護Q&A及流程對外公告；就她了解，公會目前就居家照護部份，理賠指引還沒有訂出來，目前還在溝通中，已公布的部分指引可能是之前比較有共識的部分，將會跟公會再詳細了解。

而近日爆發最多爭議的「陪同隔離」是否理賠，此指引並未提到相關問題。保險局副局長林志憲也表示，目前產險公會初擬的要住院證明，是指實際住院的情形，居家照護部分的指引還在研議中。