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猝死意外險不賠?保險專家傳授 三步驟提高談判籌碼

資深藝人龍邵華14日驚傳猝死,這是近兩年來繼高以翔、小鬼黃鴻升之後,又一位藝人突然離世。值得注意的是,這三位藝人全都是在猝死發生率最高的秋、冬兩季告別人生,在中秋佳節將至,時序進入秋冬季節之際,龍邵華的不幸事故,再度引發外界對於猝死是否屬於意外險理賠範圍的關注與討論。對此,台灣《保險法》權威劉北元認為,近年來法院對於這類案件的判決,已出現不同的看法,若能善用法院的見解,可以提高受益人向保險公司爭取理賠的空間。

舉證不易 爭取理賠難度高

劉北元指出,猝死在意外保險的理賠上經常發生爭議,就是因為事故來得非常突然,死亡原因也不容易判定。以小鬼黃鴻升的狀況為例,當時他在浴室裡被家人發現倒下,究竟是因為疾病發作而昏倒?還是在滑到後頭部撞擊地面昏倒而死亡?由於一切都發生在沒有人目擊的密閉空間中,所以,當保險公司要求意外保險的受益人舉證,被保險人是因為跌倒而死亡時,受益人往往苦無證據,類似的案件在過去經常被拒賠,上法院訴訟也遭敗訴判決居多。

不過,近年來,法院對於這類案件已開始出現不同的見解。劉北元表示,最高法院在七年前曾經審理一件金額高達五百萬元、發生在印度旅館內的意外險理賠爭議時,當時的法官就提出了不同的看法,值得大家留意。

出差印度猝死 法官有新見解

在該案中,被保險人與同事到印度出差,晚上與同事喝了一瓶威士忌,隔天早晨被人發現死在印度旅館的浴室裡,頭部有明顯外傷,印度的法醫檢驗死因為心肌梗塞,因此意外險受益人向保險公司請求理賠時,被保險公司拒絕。

這件案子後來進入法院審理時,承審法官卻作出不同的見解。法官認為,死者(被保險人)過去從來沒有心血管疾病的病史,且事發當時印度日夜溫差極大,再加上台大醫院在訴訟過程中有出具鑑定報告,認為不論是遭受外力撞擊、飲酒或是大量失溫,都可能會是心因性猝死的加成因子或直接原因。

最高法院三點突破 判決結果逆轉

因此,最高法院法官在判決中提出三項突破性的看法:

一、意外險的理賠爭議中,由於事故發生經常沒有目擊證人,導致受益人經常出現舉證困難的窘境,但是保險公司既然承保有這樣特性的保險,若動不動就用舉證責任的分配,說受益人沒辦法證明有意外事故發生,進而拒絕理賠,這樣是不公平的。因此,應該降低對受益人要求舉證意外事故發生的責任比例,不需要達到百分百的程度。

二、只要被保險人不是因為器官老化、疾病及細菌感染三種原因導致死亡,就是符合意外險當中對於「外來事故」的認定了。

三、案件中被保險人雖然死於心肌梗塞,但是什麼因素導致一個從來沒有心血管疾病的人出現心肌梗塞的情況?台大醫院的報告指出無法排除可能是遭受外力撞擊、飲酒或是大量失溫導致心肌梗塞,而這三種可能的因素都不屬於器官老化、疾病及細菌感染,自然屬於意外事故。

基於這三項理由,案件發生了逆轉的結果,受益人順利取得五百萬的保險理賠金。

劉北元指出,從最高法院的判決可以得知,若有親友不幸發生猝死的狀況,其實並非全然得不到意外險的理賠,只要能夠了解死者(被保險人)過去的病史(例如有無心血管疾病),再去釐清導致死者(被保險人)猝死的原因,最後則是要善用最高法院提出降低舉證責任的見解,透過這三個步驟,應該可以促使保險公司慎重考慮你的理賠請求。

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