重大傷病險 明年7月不再限憑卡理賠

重大疾病險自明(2021)年七月一日起,不再限領到「重大傷病卡」才能理賠保險局副局長張玉煇今(24)日表示,未來只要是區域合格醫院層級以上,且符合投保或續保當時健保重大傷病範圍的診斷書或病例證明文件,也能作為理賠依據。張玉煇強調,未來只要取得其中之一即可,因此對保戶不會有影響。

張玉煇說,健康險是以被保險人罹病,當作理賠要件,其中重大疾病險過去以以取得重大傷病卡,作為理賠依據,這跟健康安全的觀念不太一致。保戶可能得病過一段時間後才領到重大傷病卡,常常造成理賠爭議。因此請壽險公會檢討,公會建議除憑卡理賠外,再增加一個要件,即只要取得一家區域醫院層級以上所開立符合投保或續保條件的診斷書及導致當次重大傷病病例的病例摘要等證明文件,只要是合格醫院開立的證明,就可以認定符合要件,保戶只要取得其中一種作為依據即可理賠,保險局已正式發函給各保險公司,確定自2021年七月一日起開始實施。

過去壽險公司推出重大傷病的健康險,就是訴求「只要憑卡就可理賠」,條件明確,但是因為保戶一旦罹病要向保險公司申請理賠時需要重大傷病卡,就催促健保局加速發放,近年來造成健保局人員工作負擔大增,向金管會保險局連聲抱怨,控訴壽險業將理賠認定工作「嫁禍」到健保。

此外壽險公會也考量重大傷病卡的定義隨時會檢討,隨時可能剔除或增減範圍,保單若只綁定重大傷病卡指標,容易發生理賠糾紛;而且若是保戶一旦符合重大傷病卡的狀態,還沒有等到發卡重大傷病卡就不幸身故,保險公司恐據此不理賠,易生爭議,因此保險局認為不能只以重大傷病卡為理賠單一依據,還是必須要看病癥作理賠標準,不能說「沒卡就不理賠」,以保障民眾權益。

因此壽險公會建議修正「醫療保險商品連結特定重大傷病相關規範」,即在要保書及重要告知事項中,增列醫院開立的證明及病歷摘要,作為理賠依據,保險局同意後正式發函給各保險公司,自明年七月一日起,不再只憑卡理賠,增列一個理賠依據,將對投保重疾險的保戶更有保障。

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