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醫療險理賠武漢肺炎嗎?3大關鍵決定命運…

武漢肺炎引發口罩之亂持續,昨一早藥妝店尚未開門,已有大批民眾排隊買口罩。記者余承翰/攝影
武漢肺炎引發口罩之亂持續,昨一早藥妝店尚未開門,已有大批民眾排隊買口罩。記者余承翰/攝影

武漢肺炎疫情持續升溫,疾管署已列為第五類法定傳染病,保險專家提醒,留意保單條款中法定傳染病是否為除外不保項目,尤其民國86年前投保的實支實付型醫療險或民國87年前投保的日額型醫療險。

保險局已指示各保險公司,針對武漢肺炎,理賠採「從新從優」,部分保險公司已公告仍會理賠,但部分可能會採不足額理賠;另針對新型態疾病,「概括式」的實支實付醫療險保障範圍較能涵蓋進去。

●關鍵一:是否包含「法定傳染病」條款

民眾因武漢肺炎就醫,醫療險會不會理賠?公勝保經資深經理王永才表示,如果法定傳染病在保單條款約定的承保範圍內,保險公司就必須依保單條款給付保險金,但是如果保單條款中法定傳染病為「除外不保項目」,就要特別留意,舉例來說,民國86年底前投保的實支實付型醫療險,針對傳染病是除外的。

公勝財顧財務顧問陳蓉蓉說明,醫療險分為實支實付與日額型。以日額型來說,民國87年以前投保的部分保單是排除傳染病的,但因應這次武漢肺炎疫情,金管會指示要從新從優辦理,目前各家壽險公司的日額型都有理賠。

新版「急診室理賠條款」明年2月實施,新發行的醫療保險將採取「實支實付制」。圖/聯合報系資料照片
新版「急診室理賠條款」明年2月實施,新發行的醫療保險將採取「實支實付制」。圖/聯合報系資料照片

但實支實付型部分,決定權在保險公司,民國86年前投保的實支實付型醫療險部分是排除法定傳染病的,部分保險公司已對外公告仍會理賠,但也有部分保險公司可能會採「不足額理賠」。

陳蓉蓉也表示,以法定傳染病的隔離治療來說,健保雖不給付,但部分金額會由疾管署負擔,目前包含中壽、台壽、宏泰人壽、安聯人壽等都已公告,就算法定傳染病的隔離治療部分費用由疾管署負擔,實支實付還是會理賠給保戶。

●關鍵二:是否從優理賠 看保險公司態度

針對這次武漢肺炎,多家壽險公司已宣布從優理賠。富邦人壽表示,有購買手術保障保戶,因治療必要施行插管處置者,比照氣切手術給付手術醫療保險金,提高保戶保障內容。另針對已投保住院醫療險日額型或實支實付型的保戶,若感染法定傳染病住院者,不論新舊險種,皆採「從新從優」原則,依條款約定給付項目辦理理賠,不視為除外責任。

全球人壽也公告,全球人壽或原國華人壽的醫療險保單,均將武漢肺炎納入保障範圍,不須擔心所投保的契約是否有法定傳染病除外限制;南山人壽也公告,南山人壽目前所有醫療保單,都已把法定傳染病列為保障範圍,若保戶不幸感染而罹患法定傳染病,將依約給付醫療保險金;新光人壽公告,不論新舊保戶,不主張除外責任,均依保障內容給予給付。

SARS期間50餘輛負壓隔離救護車均已報廢,各縣市消防局只能使用一般專用救護車或者改裝。圖/聯合報系資料照片
SARS期間50餘輛負壓隔離救護車均已報廢,各縣市消防局只能使用一般專用救護車或者改裝。圖/聯合報系資料照片

另像富邦人壽、全球人壽、國泰人壽、南山人壽、新光人壽等壽險公司皆陸續公告,此次確診武漢肺炎的保戶,療程中若入住負壓隔離病房,將比照加護病房標準給付。全球人壽保戶,可在出院時請醫師於診斷證明書加註入住「負壓隔離病房」日期;新光人壽也表示,針對無加護病房保障者,可依原給付條件加倍給付。

除醫療險外,雖目前國內武漢肺炎案例沒有聽到需要氣切,但陳蓉蓉也指出,過去SARS期間有蠻多案例需要氣切,氣切就要考慮到重大傷病險與失能險,只要氣切後滿21天,且繼續依靠氣切呼吸器輔助,就可申請核發重大傷病證明,重大傷病險就會啟動一次金給付;至於失能險,很多人氣切後,仍沒有辦法脫離呼吸器,經過六個月治療後,若還是需要呼吸輔助器,醫院確診呼吸器官喪失功能,由醫生認定符合失能後也會啟動。

因應武漢肺炎疫情擴散,多家壽險公司已公告理賠將採「從新從優」方式辦理,並在官網上公布相關訊息。圖/國泰人壽提供
因應武漢肺炎疫情擴散,多家壽險公司已公告理賠將採「從新從優」方式辦理,並在官網上公布相關訊息。圖/國泰人壽提供

●關鍵三:概括式實支實付 較能應付新型疾病

不只是傳染病,各種新型態的疾病逐漸增加,保戶擔心自己的醫療險保單被列為除外。錠嵂保經中二營業處經理廖永銘表示,若以商品設計來看,實支實付醫療險中可簡單區分兩派別,各為概括式與列舉式。列舉式的實支實付醫療險,保單條款內可能詳列三、四十種醫療費用可給付,但若在三、四十種醫療費用之外的,則由保險公司自行決定,甚至可能不賠。

概括式的實支實付醫療險,廖永銘表示,基本上條款內會寫包含病房、膳食費、病房其他支出,與不在全民健保給付項目等,「概括式的實支實付,才可以應付新型態疾病所產生的醫療費用,目前市面上產品也以概括式的實支實付醫療險較多,但還是有少數幾家壽險是列舉式,保戶可特別留意。」廖永銘說。

另針對現行有許多新型態的手術方式,廖永銘也指出,民國102年或民國103年前投保的手術保障要留意,現在因為健保分流後,健保局對於「手術」與「處置」定義兩者不相同,舉例來說,像心肌哽塞裝支架,健保局目前認定為「處置」而非手術,民國102年或民國103年前投保的手術險不一定會理賠;但若是民國103年以後投保的手術險或醫療險,只要投保30天後發生住院或手術,甚至是門診手術,新的示範條款就已經含括進來,很難被除外。

武漢肺炎疫情擴散,保戶可留意自身舊醫療險是否有將法定傳染病列為除外。圖/富邦人壽提供
武漢肺炎疫情擴散,保戶可留意自身舊醫療險是否有將法定傳染病列為除外。圖/富邦人壽提供

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