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醫療險濫賠? 2大措施接棒防堵

2019-10-21 00:53聯合報 記者戴瑞瑤/台北報導

為解決醫療險超額理賠或濫賠,年底兩大措施接續上路。圖/聯合報系資料照片
為解決醫療險超額理賠或濫賠,年底兩大措施接續上路。圖/聯合報系資料照片
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為解決醫療險超額理賠或濫賠狀況,年底醫療險兩大措施接續上路。首先登場的是實支實付險限制每人投保三張,將於十一月八日生效;接著明年元旦起上路的是醫療險住院理賠,壽險公司可參考其他醫生的專業意見,明年起販售的醫療險中保單條款內都將新增此新規。

過去有些保險業務員會「暗示」保戶,請醫生開立符合保單理賠的診斷書領保險金,或是生小病還硬要住院領理賠金,明年起這狀況將被嚴管。保險局宣布,明年元旦起醫療險保單的示範條款中將新增一項重大措施,保戶申請保險金時,壽險公司可徵詢其他醫生的醫學專業意見,衍生的費用由保險公司負擔。已投保保單不受影響,明年元旦起新購買跟續保的保單才適用。

當兩個醫生意見不同該如何處理,難保未來理賠糾紛不會更多?保險局官員說,目前理賠實務上已經可以這樣做,這條款是消保處建議應該在示範條款內明確註明的,其他醫生的意見是做為參考用,最後仍然由保險公司自行判斷。

壽險公司表示,實務上來說,大型醫院或地區型醫院開出的診斷書比較不會有爭議,但針對曾發生理賠爭議的小診所或醫療院所開出的診斷書,保險公司才會去請求其他醫生的專業意見。

另外,實支實付險從十一月八日起將限制每人限購三張,目前已有三張實支實付醫療險者,十一月八日後就不能再加買一張實支實付醫療險,但醫療險跟傷害險可分開計算,也就是說,每人可以有三張實支實付醫療險跟三張實支實付傷害醫療險。已投保者三張以上者不溯及既往,若保單有保證續保,續保時也不會受到影響;團險、學保、旅平險、車險等可不計入。

錠嵂保經指出,若想買兩張以上實支實付醫療險,其中一張必須要有「副本理賠」,目前可接受副本理賠的壽險公司剩少數,大部分壽險公司則採「自負額」機制供保戶附加。

但保險局十一月八日起也限制,每個人只能在一張實支實付醫療險中附加一張自負額醫療險附約,該張自負額醫療險附約可以不計入三張限額。換言之,在醫療險部分,民眾最多只能買三張實支實付醫療險,但僅有其中一張可以附加自負額醫療險附約。

除醫療險外,明年元旦起壽險、傷害險也將改版。保險局同步宣布,從明年元旦起壽險保單示範條款將強制要求保單復效期滿前三個月,壽險公司必須通知保戶;傷害險保單在失能金給付上則放寬,新增「鼻未缺損、但鼻機能永久顯著障害」,也就是雖然鼻子外觀沒有損傷,但可能已經聞不到味道等鼻子功能喪失,就可算是最輕的第十一級失能,可領取部分保險金。

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