保額少、條款舊 實支險不夠力

這二年，醫療通膨問題誇張到即使民眾有滿手實支險也補不起來？這並不誇張，案例會說話，主要原因有二，一是額度不足問題，另一個問題則在於舊保單的很多條款規定不合時宜。

例如，一位王小姐，過去買了一張正本、四張副本理賠保單，加起來五張，總共有廿五萬元理賠上限，結果王小姐先前動了摘除子宮手術，加上購買防沾黏的貼片，整個手術及雜費費用，總共卅八萬元，結果，廿五萬元根本不夠賠。

資深業務員對此指出，保險公司其實三萬元、五萬元的理賠還好，保險公司怕的是一賠卅萬元、五十萬元，甚至三百萬元的，例如，癌症標靶治療，一個療程就一百萬元至二百萬元起跳，還有其他罕見疾病，倘若健保不給付，三十萬元、五十元萬也不夠，所以這些都顯示額度不足的確很嚴重。

第二個例子是張小姐，為了縮短療程而選擇在診所進行「應力性尿失禁」手術，花了廿幾萬元，住院二天。當然，廿幾萬元的費用比起一般在醫院做的這種住院手術花六、七萬元高得多，但是省下好幾天的住院時間，結果，令張小姐不可置信的是，保險公司竟只願意理賠一萬元而已，原因是該住院並不符合保單條款對住院的定義，因為住的是「診所」，而不是「醫院」。

對於同樣是實支險，但各公司保單的理賠範圍卻有顯著差異。一位業界高層指出，主要由於採用的標準不同，有些手術是參照健保署的健保支付標準第二部第二章第七節的手術定義，也就是業界俗稱的「二二七」，但有些在一般人的概念上是手術，卻未列在健保署認定的手術範圍之列，例如，心導管手術、大腸息肉切除，這並未列在健保署的「手術」定義，而僅被認定為是「處置」而已，就不在某些保單的手術理賠範圍之列。

一位壽險高層坦言，醫療通膨問題，對保險公司也是嚴峻的挑戰，尤其是實支險保費費率一直未獲金管會放行往上調整，業者在考慮損率之下只能限縮理賠內容，這位高層也無奈指出：「商保不可能無限補健保，很多新式醫療支出，健保署應該思考如何多負擔一些，不要都推到商保這裡！」

至於醫療濫用，現在這已形同變相的「保單產業鏈」，很多醫院都善加利用，清單開出來，先問保戶有哪些保單，再推薦保戶該接受哪些手術。

但保險公司業務員指出，衛福部應該要好好管理，因為一般民眾沒有專業研判該接受何種手術，全部都是聽醫生的建議。最慘的是，接受了醫生建議採用某種手術，結果該手術超出保險公司的理賠範圍。