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新冠降級理賠縮水、陪同隔離不賠?金管會解惑六議題

防疫保單爭議不斷。本報資料照片
防疫保單爭議不斷。本報資料照片

防疫保單爭議不斷,金管會保險局今(12)日針對7月新冠肺炎降級理賠金縮水、理賠申請繁複、陪同隔離等理賠等六大議題,一次說清楚講明白,強調為使醫療資源妥適運用、保戶權益維護及保險業損失控制間取得平衡,儘量協助取得兼顧各方需求的理賠證明文件。

近期外界質疑保險契約雖有2年請求權時效,但醫院難以回溯做診斷,以及法定傳染病若於7月份降級將壓低理賠金額,使得民眾擔憂理賠金額減少,因此要趕在6月底前取得確診證明等消息。

金管會保險局副局長林志憲對此表示,民眾確診或進行治療,醫療院所均有相關紀錄或資料,民眾申請相關證明文件,不因時間經過而受影響,且保險理賠是以保險事故發生時,理賠條件即已成就,不因相關證明文件的開立時間而受影響。

另針對業界質疑金管會隨著指揮中心的防疫政策要求業者放寬理賠條件一事,林志憲指出,金管會協調保險公司就居家照護在有醫療行為的前提下,比照一般住院日額給付,以及以數位健康證明取代醫師診斷證明書作為理賠證明文件,均是基於契約精神及兼顧醫院量能,在合於保險契約約定下辦理,尚無要求保險公司放寬理賠條件的情況。

第三,關於「理賠申請繁複,產險公司為求降低損失,必然更仔細動用契約條款審核理賠案」一事,林志憲說,金管會已要求保險公司加派人力儘速辦理核保、理賠事宜,並安排專人提供防疫保險商品相關諮詢及爭議處理的服務。產壽險公會已就民眾申請理賠常見問題提供問答集,並適時作通案性說明,另針對快篩陽性確診等擬具理賠實質審查指引,以利後續理賠處理。就個案爭議部分,已由財團法人金融消費評議中心指派專人提供消費者諮詢及服務。

第四,快篩陽性即確診今日上路,目前已有多家產險公司接受數位健康證明,但保留最後查核權,有產險公司揚言不接受快篩陽性即確診要退件,那不就等同不接受數位健康證明,是否影響其效力。林志憲說明,保險契約在理賠查核部分,「必要時」都會保留查核權,且會取得保戶授權調閱相關資料後進行理賠,不會因此而影響數位健康證明替代診斷書的效力。

第五,富邦防疫險續保遭爆要求保經業者簽切結書引發爭議,林志憲表示,富邦產險與錠嵂保經為夥伴關係,當初富邦產險爭議點在於業務員有承諾保戶可續保,後來富邦產險負起責任,目前已請雙方進行溝通協調。

第六,針對新安東京海上產險不理賠陪同隔離,擬組自救會一事,林志憲強調,以該公司保單條款來看,隔離須符合傳染病防治法第48條規定,與確診者密切接觸會發隔離通知書,確實未包含陪同隔離的部分,呼籲仍應回歸保險條款進行處理。

金管會強調,為使醫療資源妥適運用、保戶權益維護及保險業損失控制間取得平衡,金管會與衛福部均持續聯繫協調,在合乎防疫政策措施且不偏離保險契約條款意旨下,儘量協助取得兼顧各方需求的理賠證明文件。

金管會同時密切關注保險業財務健全與營運穩定,並已要求案關公司就承作防疫保單辦理情形及對財務的影響,提報董事會報告,以利董事會了解並掌握公司經營情形。

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