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剖腹產可申請保險理賠嗎?符合健保規定就賠 還要在保險生效日前懷孕

(圖片/媽媽寶寶雜誌提供)
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【文/李藹芬 採訪諮詢/育禾婦幼中心院長蘇河仰.國泰人壽台北理賠一科經理施佩宜 圖片提供/Shutterstock】

隨著現代人對買保險提供保障的觀念日益普及,手上有保單已是稀鬆平常的事,但真正申請理賠時,往往才發現「給付金額怎麼跟預期的不一樣」。特別是生產選擇剖腹產到底賠不賠?怎麼賠?攸關自身權益,得事先花時間了解才是!

買保險,無非是希望在需要的時候,能夠多一分保障!然而,真正在需要的時候,你以為的保險理賠金額與保險公司實際支付的金額是否相符?特別是剖腹產,明明是手術,為何有的人能申請理賠,有的卻不能,一切就要看你是為何剖腹?購買保單的時間與險種。

符合健保規定的「非自願剖腹產」

同樣是剖腹產,有人是不得不剖腹,有人則是基於各種原因想剖腹,育禾婦幼中心院長蘇河仰指出,若符合健保規定的「剖腹產適應症」,屬於「非自願剖腹產」,即享有健保給付(不含自費項目),同時,也才具有申請商業保險之醫療險的條件。

在非自願性剖腹產的狀況下,除了健保給付的項目之外,也有一些自費項目讓產婦多一種選擇。

(圖片/媽媽寶寶雜誌提供)
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申請保險理賠2條件

國泰人壽理賠一科經理施佩宜指出,不論是自行購買的保單或團保,剖腹產申請保險理賠應符合以下條件:

1.符合醫療險示範條款「除外責任」的規定:雖然懷孕為自然現象,原則上不在醫療險保障範圍,但符合醫療險示範條款規定「除外責任」所明列的9項懷孕相關疾病及8項醫療行為必要之剖腹產,即可申請理賠。她補充,有些醫療行為需要更詳細的規範,如:「產程遲滯」有一定的產程時間規定、「胎兒窘迫」的胎兒心跳頻率也有所規定等,必須逐一對照條款規定。

2.保險生效日前懷孕:依據規定,醫療險有疾病等待期30天,也就是說,投保後第31日才生效,施佩宜經理表示,「如果在懷孕後才投保的話,就算是非自願性剖腹產,也不符合理賠資格」。

如兩者時間相近,怎麼算?她指出,實務上,會依據記載於媽媽手冊上的「最後月經日」或診斷書記載之懷孕週數推算受孕日,「只要受孕日落在投保前45日內,應該可以推定產婦在契約訂立時未懷孕或並不知其懷孕。」

(圖片/媽媽寶寶雜誌提供)
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理賠項目說明

施佩宜經理指出,日額給付型的醫療險會依住院天數數(含出院及入院當日)給付定額的理賠金,並搭配倍數給付的手術保險金。

相對於日額給付型,實支實付型更具有補貼自費醫療項目的作用,「在醫療險保單約定之費用上限內,憑醫療收據花費多少限額內理賠,又稱『限額給付』,理賠內容通常包含住院費用、雜費及手術費等項目」。

她表示,「一般收據拆成兩大類:一類是住院的病房費、膳食費與護理費用等三者加總,每日有限額;一類則是針對手術、醫療耗材給付的醫療雜費項目,雖然健保已給付手術費用,不過,若術式選擇的是腹膜外剖腹產,自費部分可於實支實付中申請,而醫療耗材最常見的包括:止痛藥物與防沾黏產品,基本上,凡是住院期間發生的費用項目,在合理範圍中都能被認列理賠」。

值得注意的是,實支實付的理賠並沒有包山包海,一切要看收據上所列的明細而定,「每家醫療院所給的收據不同,有的清楚列出細項,有的則是概略到看不出所以,建議申請理賠時,可一併附上明細,方便理賠人員認定」。

【完整內容請見2022年04月號《媽媽寶寶雜誌》;訂閱媽媽寶寶雜誌電子版

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