當我們談論老去

【適之／摘自《三聯生活週刊》2025年第32期，本刊節選】

人口老齡化和人均預期壽命的持續增長，是一個新變化。根據WHO(世界衛生組織)《中國老齡化與健康國家評估報告》預測，到2040年60歲以上人口規模預計達到4.02億，相當於每3個人中，就有一位是老年人。與此同時，帶病長壽的現象越來越普遍。根據國家衛生健康委員會的資料，中國75%的60歲及以上的老年人至少患有一種慢性病，43%的老年人患有兩種及以上疾病。

在這些變化面前，從前那些面對衰老和疾病的觀念與做法，未必可行。什麼樣的老年人可以被定義為健康的老年人？多病共存且治療方案相互衝突時，應該掛什麼科，如何決策？不服老的老人如何應對風險，恐懼衰老的老人又應該如何維持身心健康？而所有這些新觀念的背後，實際上是我們要把老年人作為一個整體來看待，他不是器官和系統的綜合，他有尊嚴，也需要價值感；他需要全社會的理解、尊重和養老支持。

是老了 而不是病了

有一個經常被問到的問題：老年科是做什麼的？因為西醫的就診方式就是把身體分成不同的器官和系統，如果覺得心臟有問題，就掛心內科。但人到了老年階段，如果以症狀切入，很多情況下難以判斷他到底是什麼問題。比如，胸疼，有可能是心臟的問題，也有可能是呼吸的問題，還有可能是胃食管反流的問題，甚至可能是皮膚帶狀皰疹的問題。另外，老年人的不舒服往往是很多因素疊加導致的，不局限於某一個臟器出了問題。那針對老年群體，我們就不能只是頭疼醫頭、腳疼醫腳。甚至，有一些不舒服可能不是因為臟器的問題，心理問題也會有軀體化的表現，我們也需要考慮到。

那麼，該如何判斷一個老人出現某些症狀是因為老了，還是病了？

我們不提倡把所有的症狀都當成病來治療。我舉一個例子，動脈硬化算不算疾病？如果是一個80歲的人出現這種情況，我可能並不會把它當作一種疾病。人老到一定程度，就跟皮膚上長皺紋一樣，血管也會「長皺紋」，這就叫動脈硬化。但如果從神經科和心內科的角度去看，局部血管的病變在某個器官裡確實有可能會造成嚴重的後果。所以，動脈硬化要不要治療？做這個判斷可能需要更長時間的驗證，或者更精細的劃分。

以前大家認為沒有病叫健康，但「病」的定義是什麼？如果我們把高血壓、高血脂都定義為疾病的話，在80歲以上的老人裡可能很難找到一個完全沒有病的人。因為隨著年齡的增長，血管彈性變差了，人的血壓就會升高。所以，我們需要對健康有一個新的定義，現在WHO有一個定義是，健康不以年齡作界定，也不以疾病作定義，而是以功能作為最主要的切入點。儘管你有疾病，你年齡很大，但是你能夠自理，也沒有太大的心理問題，還能積極地參與社會交往，那你就是健康的。

把人看作一個整體，而不是器官的組合

怎麼定義老人的健康，引申出一個很有意思的變化。西方醫學曾經有一個階段，在醫生眼裡，人就是器官的組合。而今天的醫學，把人看作一個整體，把人的感受放到了很重要的位置。

我們原來是從西醫、解剖學的角度把人的健康分成不同的系統，但是越到老齡化社會，影響健康的多種因素共存的情況就越多。我們發現這些因素很難獨立分析，因此要把健康當作一個整體。

如果用單病思維去治療老年人，要治療一個病，就應排除統計學上的混雜因素，把其他病排除掉。適用於單病治療的臨床指南面對情況複雜的老年人群時，難以給出答案。不是說老人的心臟不好，就只治心臟。老人吃了治心臟的藥，可能消化道出血了，如果只考慮消化道出血怎麼處置，老人或許又出現了心肌梗塞。我們只能根據不同的個體情況，共同決策制定治療方案。

我們提倡回到患者本身，尊重老人的意願和感受，搞清楚老人真正想要的是什麼。如果老人事先能夠表達清楚，對於醫生來講，至少有了一個方向。

有些老年人的意願可能跟科學理念相衝突，但是他的生命歷程和他對自我的判斷就是這樣的。遇到這種情況，我們也要理解他。我遇到過一個90歲的老人，喝酒喝了五六十年，導致他出現震顫，他的大腦也受到影響。但除了這兩點，他的身體都還好，他的家人帶他來看病，問要不要戒酒。這個老人你跟他說別的都可以，一說戒酒他就拍桌子。我就問老人：「不喝酒你能活到92歲嗎？」他兒子在一旁說：「很難。」我說：「那就先不要戒酒了。」

老人幾十年的生活閱歷帶來的慣性，短時間內很難改變。針對這類情況，照護者、患者和醫生，需要一起做出一個比較全面的判斷，形成相對平衡、各方都能接受的解決方案。

我們關心老年人，要從整體健康上考慮。我認為未來老年人的體檢不能只看血壓、心率等指標，而應該把老年人的知覺、情緒等切身感受也納入檢查範圍。

如果我們總是從自己的角度出發，就很難共情老年人的日常處境。在我們看來很簡單的事情，可能每時每刻都在影響他們。我們給20多歲的年輕學生上課的時候，為了讓他們理解老年人的處境，會給他們穿體驗服。學生戴上背帶，腰就直不起來；手上放了鉛塊，手就抬不起來；關節拿棍子支上，就彎不了；戴上眼罩和耳塞，學生就看不見、聽不清。等他們把這些都摘掉之後，我問學生，對他們影響最大的是哪一點。一個學生說，看不見、聽不著的影響最大，感覺自己一下子跟世界隔離了。如果這件事不解決，他每一分鐘都是痛苦的。

尋找醫療決策的平衡

不同的人的情感需求和價值判斷可能完全不一樣。比如，人到了最後階段，有時可以用純醫療手段維持各項指標，心跳在，呼吸在，血壓在，但是身上插滿了管子，跟照護者也沒有任何交流。一些人認為這種狀態沒有生活品質，沒有尊嚴，是沒意義的。另一些人卻認為只要這個人在那兒，就是有意義的。

有些老人得了絕症，會說：「別給我治了，我真的想死。」但是醫生意識到，老人這麼想是因為子女探望得太少了，老人並不是真的想死。所以，身邊的人要去辨別老人真正的需求。

比如，你可以問他，他覺得什麼樣的狀態是有意義的？他所謂的沒意義到底是指什麼？我們可以找一些具體的事，讓他能夠把生活的重心轉移一下。他哪怕能畫張畫，能縫補衣服，或者做一點別的事情，都能夠體現他的價值。

工業革命以後，大家往往把效率、速度作為定義成功和積極的標準。那麼，隨著年齡的增長，速度自然會慢下來，也沒有那麼高效了。實際上，速度和效率不是我們做價值判斷的最重要的指標。我們常說「家有一老，如有一寶」，老人是家裡的「壓艙石」，能給一家人帶來心理上的安定感。這也是老年人的價值。

對衰老的正確認知

恐懼衰老，一個是源於未知。老人會想我如果失能了，會面臨什麼，該怎麼解決一些問題。另一個是我們的大環境還不夠友善，無法消除老人的恐懼。

2006年，我在約翰斯‧霍普金斯大學醫學院學習，路上看到一個滿頭白髮的老奶奶，我覺得她應該有七八十歲了。她拄著助行器，一個人在等公車。我問她去哪裡，她說去兩三站外的一個公園。她獨自出行沒有障礙，因為公車停下之後會伸出一個踏板，她邁一步就上去了，然後踏板回縮，會把她帶上車。她上車之後，挪一步就能站穩，站立位有安全帶，能把她固定住。這個環境很友善，她就不會害怕。她可以主動外出，主動去公園，越是主動去做這些事，她的身心就越健康。

不同的個性，也會讓老年人對衰老有不同的態度。有的老人不服老，要做一些超出能力範圍的事情，比如踩在桌子上換燈泡。這個動作對老人來講很危險。遇到這樣的老人，我會給他做平衡測試、下肢肌力的測試或者用握力計測試他的上肢力量。我會告訴他，他現在的力量屬於什麼水準，做有些舉動是安全的還是不安全的，幫助他客觀地瞭解自己。我再告訴他，做某件事是有風險的，這個風險帶來的後果是他無法承擔的。還有特別謹慎的老人，他可能對自己的每一項體檢指標都非常擔心。我會告訴他，用進廢退，你越不用，肌肉功能、平衡能力就越差，你就越不能走了。當然，這個時候要使用一些康復手段去輔助他，讓他能夠科學地運動。我同時會給他一個回饋，康復結束後再給他測一些指標，告訴他情況在好轉。老人也會有信心繼續運動。

我們接觸的不少老人可能認為，他們到醫院來求助醫生，吃了藥，問題就解決了。但是，隨著年齡的增長，老人必然會面臨一些沒辦法解決的問題。今天不努力鍛鍊、不注意營養，未來可能就會出現肌少症、骨質疏鬆或者跌倒的情況，帶來的危害會更大，到頭來還是老人自己承擔這個後果。

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