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第4波內閣人事…傳張皇珍接環境部 曾智勇掌原民會

我為什麼忘不了那一千顆星星

圖/李晨
圖/李晨

【春江/摘自北京聯合出版公司《命懸一線,我不放手:ICU生死錄》一書,本刊節選】

女孩兒梳了個馬尾辮,盤腿坐在病床上,兩隻瘦瘦的腳丫露在病號服外。她的體重又下降了。因為瘦,她的下巴尖尖的,顯得眼睛格外大。她的腦門和臉蛋上還有幾顆明顯的痘痘。

見查房了,她趕緊把折好的五顏六色的星星捧起來,裝進一個透明的大廣口瓶,抬頭衝我們擠出一絲笑容。「我爸說,等我折夠1000顆星星,我的病就好了。」她說。可她住院一個月了,還沒確診是什麼病,更別說治好了,而她下腔靜脈裡的血栓正在快速增大…

請個專家會診吧

「患者15歲,無明顯誘因出現嘔吐,伴低熱,消瘦3個月入院,查體無明顯異常,血、尿、便常規正常,肝、腎功能正常,血沉快,33毫米每小時,胃鏡檢查未見明顯異常。」

1999年,我正在一家醫院做住院醫師,這是我主管的一個病例。我快速地向王主任彙報著這個患者的現病史、既往史、體格檢查結果、化驗結果…

「現在是入院第4周,患者病情無好轉,仍有嘔吐、低熱,體溫最高37.6℃,體重較入院時減輕了2.8公斤。一周前,超音波檢查發現患者下腔靜脈出現血栓。」我提高了聲音,「隨即給患者皮下注射低分子量肝素,但今天復查,低分子量肝素並沒有起效,患者的血栓還在快速增大。我們先後懷疑過腫瘤、腸阻塞、胰腺炎、神經性嘔吐、神經性厭食,但已經拿到的檢查結果排除了患這些疾病的可能。」

這個女孩兒來自河北省南部某市,父母都在煤礦上班。為了看病,他們在北京待了很久,去過很多醫院,也找過很多專家,但前前後後看了兩個月,一點兒頭緒都沒有。王主任是當時著名的疑難病診治專家,他在門診見到女孩兒,沒猶豫就收住院了。他希望透過入院後詳細的檢查查清這個孩子的病因。但是,女孩兒的病情並不簡單,入院一個月了還無法確診。

聽我彙報完病例,王主任沉思了一會兒,說:「請個專家會診吧。」

王主任已是這個領域的頂級專家了,診治過無數疑難危重病例,每次分析疑難病例都如庖丁解牛,遊刃有餘。他總能從各種冗雜的線索中抽絲剝繭,發現疾病診斷的證據,然後給出準確的診斷和治療建議。而對這個病例,從他的嘴裡,從一個專家的嘴裡,居然說出請其他專家會診這樣的話。

「請誰呢?」他繼續說,「在北京醫療界,疑難病領域有一位高手─張樹基教授,大家都叫他『搶救大王』基大夫。明天你跑一趟,去請基大夫,我今天給他打個電話確認一下時間。如果連基大夫也看不出來是什麼問題…」他停下來,沒有繼續往下說。

甘露醇的分子量是多少

第二天早上,在北京大學第一醫院門口,我見到了這位傳說中的疑難病專家─基大夫。他穿了一件黑色的羽絨服,右手提了一個布袋子,裡面裝著白大褂。他朝著我一路小跑過來,臉上帶著笑。

上了計程車,基大夫坐在後排,我坐在副駕駛座上。和名聲這麼大的教授坐在同一輛車裡,我頓時感到有些緊張。

「小薄醫生的老家是哪兒啊?」基大夫大概看出了我的局促不安,先說話了。

「張老師,我家在河北省邢臺市。」我回答。

「哦,」他說,「那咱們倆還是老鄉,我是寧晉縣人。」

他這麼一說,我的緊張情緒馬上緩解了一些。他繼續問我:「你是學什麼專業的?」

「急救醫學。」我回答。

「這個專業好,以後病人的命可就交在你手上了。」基大夫說,「既然你是學急救醫學的,那我考考你,甘露醇的分子量是多少?」

我一下子蒙了。在去接他的頭一天晚上,我猜到基大夫會考我和這個病例相關的一些知識點,便做了充分的準備。我相信就憑我對這個病例的熟悉程度,怎麼也能抵擋三四個回合,沒想到他的第一個問題就把我問得啞口無言。

「呃…」我說,「我只知道甘露醇具有脫水作用,病人腦水腫了就用甘露醇,但它的分子量是多少,我真的不知道。」

我以為我這麼回答,他就不會再追問了,沒想到他說:「沒事,沒事,你記不住沒關係。那我再問你,你剛才說甘露醇脫水,這是書上說的,你認為它真能脫水嗎?」

他這句話說出來,我感覺渾身的血都往腦門上躥。我像個剛學會游泳的人,嗆了一口水後終於艱難地從水裡冒了個頭,結果又被他狠狠地按了下去。

我支支吾吾地說:「書上…書上是這麼說的,我的老師也是這麼教的。」

那天的計程車開得非常慢,我們還遇上了早高峰。連續兩個問題我都沒回答上來,我越發緊張了,腦門上冒出汗來。

基大夫不再追問我了,他說:「我給你講個病例吧。我實習那年,有一次我跟著我的老師做一台腦腫瘤手術,做了幾小時。腫瘤的位置很深,要牽拉開兩邊的腦組織才夠得著。病人的腦組織就這麼被拉來拉去,等手術快做完的時候,助手就喊,腦組織腫了。

「我一看,可不是嘛。怎麼辦?病人術後恢復起來也慢啊。我正著急呢,我的老師不緊不慢地說了一句『別急,來一瓶甘露醇』。護士掛上甘露醇,用了半小時就給病人輸進去了。

「你猜怎麼著?等我們把整個手術區域都檢查完,準備縫硬腦膜了,我發現剛才還腫脹著的腦組織,顏色、體積都快恢復正常了。你看,甘露醇脫水的效果就是這麼明顯。

「甘露醇的分子量是182.17。甘露醇之所以可以脫水,是因為甘露醇在進入血液後,可以快速提升血漿滲透壓。在滲透壓的作用下,腫脹組織裡的水分能快速進入血管,使水腫的情況得到改善。而且甘露醇還有利尿作用,尿量增加,從組織裡脫出來的水又被排出體外。

「咱們做醫生的,學到的每個知識點都可能關乎病人的性命,要知其然更要知其所以然。」

請打開《實用內科學》

平時不到半小時的路程,那天計程車司機開了一個多小時。等我和基大夫到達醫院時,王主任和其他醫生已經在樓下等了。

王主任親自給基大夫彙報病例,基大夫側耳傾聽,不時微微地點頭。聽完彙報,基大夫去看患者。大家圍著基大夫,看他給女孩兒查體。他按照部位,以視觸叩聽的順序慢慢地查。他重點檢查了女孩兒的腹部。他搓了搓手,讓手掌溫度升高後,一點一點地觸診,輕輕按壓下去再抬起來,檢查每個區域有沒有壓痛、反跳痛…

「來月經了嗎?周期準不準,量大不大?」

「這兒疼嗎?這兒呢?」

「我抬起手後疼不疼?大便每天幾次,什麼樣啊?」

「我看看你吐出來的東西。」

對基大夫的查體功力,我自歎不如。現代醫學快速發展,在臨床工作中,得益於超音波、CT、核磁共振等高端檢查設備的臨床應用,我們能夠更清晰、更準確、更快速地對患者做出診斷。但高端檢查設備的應用也讓很多年輕醫生忽視了查體,我們查體的基本功完全比不上前輩了。

等基大夫做完查體,所有人來到示教室。

王主任說:「基老,關於這個病例,我想不通的有兩點。一是下腔靜脈血栓,年齡這麼小的孩子,凝血功能正常,又沒發現腫瘤,為什麼會長血栓?二是腸阻塞,做消化道造影時,我們隱約感覺患者腸子排空速度慢,但並沒有看到結構異常,為什麼她會出現頑固性的噁心、嘔吐這些腸阻塞的症狀?」

基大夫摘下老花鏡,放在桌子上。「我看看化驗單。」他說。他把病歷夾子打開,一張一張地查看化驗單。他手裡拿著一根鉛筆,不停地在手邊的白紙上寫寫畫畫。半個多小時後,他把老花鏡拿起來戴上。房間裡更安靜了。年輕醫生們屏住了呼吸:接下來,這個在江湖上被傳得神乎其神的「搶救大王」會說什麼?他真能給出正確的診斷嗎?他能救這個孩子嗎?

「請大家打開《實用內科學》第…頁,」基大夫報了一個頁碼,「這個孩子得的病叫腹膜後纖維化。」

「唰唰唰」,房間裡響起年輕醫生們翻書的聲音。大家快速地翻到他說的那一頁,然後都驚呆了。對,這一頁上寫的果然是這種病。只是和今天最新版的《實用內科學》不同,當年的版本對這個病的描述很簡略。這說明當時醫學界對這個病的理解並不像今天這麼透徹。

基大夫繼續說:「我說一下我的診斷思路。首先,你們分析得很對,下腔靜脈長血栓,要想到惡性腫瘤和易栓症。但是,下腔靜脈長血栓還有一個可能─血管受壓。血管受壓導致血流改變,影響血流速度和形態,這種異常也會導致血栓形成。」

他指著CT片子上患者下腔靜脈周圍的位置,說:「這裡有一些模糊的軟組織影,不仔細看很容易錯過。當然如果做增強CT,會看得清楚一些。很可能是這些軟組織壓迫了下腔靜脈,所以病人長血栓了。

「大家再想,這些軟組織還有可能影響消化系統,所以病人出現了噁心、嘔吐這些腸阻塞的症狀。再加上低熱、血沉增快,說明這個孩子體內是有慢性炎症的。所有這些問題都集中在腹膜後,那麼可能性最大的診斷就是腹膜後纖維化了。」

「哇!」房間裡沸騰起來。

基大夫繼續說:「治療首選糖皮質激素,但效果因人而異。如果病人對糖皮質激素治療反應不理想,病情加重,這些增生的纖維組織在未來可能壓迫輸尿管,那很可能影響這個孩子排尿,導致腎積水,那時候就要請泌尿外科的醫生幫忙,透過手術解決了。」

當天下午,我就給女孩兒用上了糖皮質激素。一周後,她的症狀減輕了許多。我繼續給她用藥,兩周後,女孩兒的體重開始慢慢增加。還沒等到折夠1000顆星星,她就出院了。

基大夫居然在一本上千頁的《實用內科學》中,精確地指出某種病在哪一頁;他對基礎知識的把握居然細緻到某種藥物的分子量;他透過親身經歷的病例去講解一種藥物的作用原理,就可以讓這個原理被學生理解並記憶終生;他不說任何類似「奉獻」這樣宏大的詞,卻能真真切切地把他對患者的關愛表達出來。

我要為人民看好病

2009年,我已經是一個有一些臨床經驗的主治醫師了。那年我遇到一個疑難病例,久久未能確診。我又想到了基大夫,他還願意來幫我嗎?

之所以擔心他不來,是因為2009年時基大夫已經83歲高齡了,再加上中風過,我怕他身體吃不消。沒想到,第二天他就來了。他還是戴著老花鏡、手裡提著白大褂,只是這一次他拄著拐杖,再也不能像10年前我初見他時那樣小跑了。

2011年11月,張樹基醫生去世。他說過一句話,我每次想起來都會感動不已。他說:「我是靠國家給的助學金讀完了大學。1954年畢業後,即留在北京醫學院第一附屬醫院(今北京大學第一醫院)內科工作。當時我的思想很單純,只想報恩。我想,既然人民培養了我,我就要為人民看好病。」

2017年,我們科分來一個年輕醫生,她是從北京大學內科學專業畢業的博士,她進行畢業實習的醫院正是基大夫工作過的北京大學第一醫院。這位年輕的博士天資聰穎,對基礎知識倒背如流,對疑難病例也總能找到關鍵的破局點。遇到解決不了的難題,她也絕不放棄、毫不怠惰,她檢索文獻、教科書,不放過任何蛛絲馬跡。在我看來,在不久的將來,她一定會成為重症監護與治療領域的頂尖高手。有一次我問她:「你知道基大夫嗎?」

「他是我老師的老師。」她回答。

「那你見過他嗎?」

「何止見過,基大夫病重的時候滿肚子都是腹水,還是我的老師帶著我給他抽的腹水。他一邊看我給他抽腹水,一邊笑呵呵地問我:『你知道腹水是怎麼形成的嗎?我給你講講腹水吧…』」

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圖/讀者雜誌
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