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心理衡鑑 以及思覺失調與惡的距離

【撰文/張銘倫】

  在醫院裡面工作的臨床心理師,有一項很重要的工作為心理衡鑑(psychological assessment),心理衡鑑是動態性的心理檢查過程,藉此來回答特定醫療問題,並協助醫療人員的相關決策。

  初診病患來到身心科、精神科醫師的面前,醫師除了安排理學檢查、生化檢查之外,通常也會安排心理衡鑑。傳統上,精神、身心疾患可分為精神病(psychosis)和精神官能症(neurosis)兩大類群,精神病包括思覺失調症和躁鬱症等比較嚴重的疾患,精神官能症包括焦慮、憂鬱等偏向情緒困擾和壓力適應等相關疾患。精神官能症對醫療專業人士來說比較好下判斷,偽陽性(沒有說你有、不是卻說你是)的成本與代價較低,但說你是精神病事關重大,通常醫師會開立心理衡鑑轉介單,轉介目的或問題通常為:「R/O某某精神疾病」,讓臨床心理師另外安排時間執行心理衡鑑,以協助醫師鑑別診斷。

心理衡鑑:通往後續治療的橋梁

  通常,初診病患在比較具規模的醫院精神科看診完畢(初診都會看得比較久一點,不是三、五分鐘就步出診間),拿了轉介單,來到臨床心理科,把轉介單交給臨床心理師,臨床心理師拿到轉介單收案,再派案給其他有空檔的臨床心理師。臨床心理師的轉介單常常是厚厚一疊,有待排案消化。

  所以,通常不會當天就能進行心理衡鑑,臨床心理師會再打電話跟病患約來醫院評估的時間,至少要預留半天。因為初診病患一定要大篩一遍,往往是全套心理衡鑑,包括注意力測驗、班達視動完形測驗、魏氏智力測驗、柯氏性格量表和羅夏克墨漬測驗,當然也要看醫師懷疑患者是什麼疾病。精神病的診斷如同宣判一個人死刑,不管患者有沒有病識感,通常都不會喜歡這樣的診斷,醫師更不能隨便說一個人有精神病,所以R/O psychosis才需要大費周章評估來加以鑑別。

  心理衡鑑過程分為三大部分:評估式會談、行為觀察、標準化心理測驗工具三到五種。

  起先,臨床心理師會先晤談,了解患者的病史、家庭史、學業史、生活史等,就算病患回話有邏輯與現實感、不會分心岔題、執行心理測驗的動作很快,整個過程少說也要三小時。碰到精神運動性遲滯者──重鬱症患者或思覺失調負性症狀嚴重者,會出現思考運作和肢體動作遲緩的狀態,也可能做一半坐不住還要出去晃晃,四、五個小時就過去了。然後,臨床心理師要再花半天到一天的時間計分、統計分析、歸納統整,寫成報告,回答醫師的轉介問題。假設轉介問題是「R/O early psychosis」或「R/O latent psychosis」,通常重點就是:能不能排除躁症或思覺失調症的可能性?如果綜合各方資料證據,不能排除該病症,就會寫一句結論「無法排除罹患躁症/思覺失調症的可能性,宜接受藥物治療」。

  醫療專業人士回答醫療問題,無法排除該疾病的可能性的話,那就是「有」。會來到精神科、身心科的病患,通常就是有明顯的症狀正在干擾生活,醫師的判斷方向通常也八九不離十,臨床心理師的心理衡鑑結果,則在提供更為充分的資訊來協助醫師確立診斷。所以,醫師R/O某精神疾患,鮮少臨床心理師有機會推翻,鑑別診斷的一致性非常高。但是,心理衡鑑的價值在於,臨床心理師透過心理衡鑑,進一步提供後續介入與處遇的建議,為患者進入之後的心理治療來做準備。

治療之外的難題

  前陣子臺鐵殺警案的一審無罪判決,引起輿論譁然,法官與帶領精神鑑定團隊的主責醫師遭到民眾圍剿。但精神科、身心科醫師只能回答醫療問題,就是你「有精神疾患」或「沒有精神疾患」,無法回答法律、哲學、宗教、教育等問題。也就是說,司法精神鑑定要醫療人員回答:行為人在行為當時是否罹患精神疾患?這是醫療問題,只要精神科醫師轉介臨床心理師執行心理衡鑑,便可回答。但是,要回答行為人的精神疾患,是否導致行為人行為時不能辨識行為違法?無法依其辨識而行為?或是辨識能力顯著減低?這個問題,恐怕是玄學問題,只有神明或上帝才知道,或是得坐時光機回到過去,在行為人犯案時,醫療人員說:「等一下!我來幫你做個心理衡鑑、精神狀態評估。」才能有充分的資訊去檢證此命題。

  行為時的辨識能力,也只能用推測的,罹患思覺失調症者,症狀就是生活中的背景噪音,每一分每一秒,多少都會被症狀影響,但影響多大?其實很難知曉。不過可以確定的是,若沒有按時服藥,影響一定很大。

  再來,有無教化的可能性?這是教育面向的問題,也可能是宗教、道德面向的問題。假設今天一個中、重度智能障礙者或是性格乖張的反社會人格者尋求心理治療,臨床心理師們可能會有不同的介入方式,長期動力式的心理治療執行十年也不無可能,不管什麼屬性的個案,有介入一定會有改變,但沒有一位治療師、心理師能夠在接案第一天去預測案主結案那天的樣子。個案會不會變好?會好成怎樣?心理師只能「相信」人有良善的一面。

  醫療人員不是春風化雨的老師,就算是老師,也無法擔保一個考不及格的學生經過幾年補習之後,往後每次考試都會及格,如果接下來又不及格,老師就要提著項上人頭等著被出征。法院或民眾想要醫師或其他醫療人員擔保行為人不會再犯,這實在是一件不可能的任務,醫療人員想讓病患有病識感、穩定回診與服藥,都已經困難重重了,更遑論他自由意志中每個行善或行惡的思緒,讓醫療人員來為之背書。

  思覺失調症患者若排拒醫療協助,便落入家屬無力、社政、衛政鞭長莫及的三不管地帶,生活適應上長期缺乏輔導與督促,這才是政府資源需要投入的地方,而不是出征醫師和法官,找他們當代罪羔羊。

疾病與社會的距離

  107年時,衛生福利部心理及口腔健康司擬修改《精神衛生法》,希望將強制住院核准權從專家審查會改為法院審查判決。判決曠日廢時,且法官無精神醫療背景,可能又會回到類似殺警案的問題。在計較司法程序時,忽略思覺失調症個案和家屬需要的是細緻的危機處理方式、24小時生活輔助與支持,還有個案老後的生活安排。

  在臺灣醫療這麼先進、健保資源這麼便利的地方,這樣一個在大眾交通工具上,受到急性症狀干擾的病人,現場啟動的若是強制送醫而不是壓制逃票客人,這名無辜的員警或許就不必犧牲──強制就醫的制度不夠方便與落實,無法在大眾運輸場域每半年就演練一次,就無法讓第一線工作或執法人員熟悉強制送醫的流程。

  「社會安全網」這五個字從「小燈泡案」那時就喊出來,如今,這五個字你我都認得,但是,看不見、摸不著、用不到,就只是一句充滿希望、冠冕堂皇的漂亮口號。有人喊出要蓋「司法精神病院」,這又回到令精神病患「機構化」的老路,不符合回放社區、社會參與,讓精神病患學習回歸、適應正常生活的精神與目標。

  其實我們更應該想想,「社會安全網」如何建立?在哪個環節多做些什麼事,就可以把有思覺失調症病史、又可能走向犯罪的行為人牢牢網住?網住之後,又怎麼幫助他們和一般人有愛無礙地一起過生活?除了病房和監獄之外,如何才能讓精障者安身立命?如何讓案家獲得有溫度的歸屬?這才是我們大家尚待努力的目標。

張銘倫

臨床心理師,聊聊心理治療所院長,台灣司法臨床心理學會監事。

*本篇文章由《張老師月刊》授權報導,未經同意禁止轉載。

【完整內容請見《張老師月刊》2020年7月號】

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