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張金堅:從台灣看天下 疫情知多少?

本文摘自《常春月刊》465期

文/張金堅(乳癌防治基金會董事長)圖表:張金堅提供

從各國經驗可明顯看出,雖疫苗相繼施打,像英、美、以色列、新加坡等高施打率的國家,已相繼解封,甚至放寬境外管制,向回復正常生活路徑邁進,但從這些國家的因應措施,並沒有期待完全消除病毒,而且感染依然存在,整個趨勢是走向與新冠病毒共存的情境。

全球已隨著疫苗覆蓋率慢慢增加,疫情似乎降溫,但歐洲在10月確診數反而增加37%,南北美洲有下降趨勢,整體而言,疫情仍然撲朔迷離,台灣目前疫情可以說是比較穩定,幾乎沒有本土疫情,祇有零星境外個案,到底疫情降溫了嗎?疫情終結了嗎?全球疫苗的覆蓋率如何?到底需要打幾劑?混打可以嗎?突破性感染又是如何防範?如何與病毒共存?看來還有很多疑而未決的問題,本篇試圖搜集最近國內外疫情報導及相關期刊研究,綜合整理,將上述問題進行扼要解說,供讀者參考。

一、臺灣疫苗覆蓋率提升

截至11月25日以前,全球確診近2億6千萬,死亡人數518萬,死亡率為2.01%,台灣確診16554人,死亡人數848人,至於全球兩劑疫苗覆蓋率42%。

台灣兩劑疫苗覆蓋率50.5%,從10/25~11/7歐洲疫情確診增加37%,俄羅斯疫情亦升溫,10/28~11/7恢復封城,北美、南美、非洲、亞洲、大洋洲均下降,從9至43%不等,死亡率除歐洲增加28%以外,其餘均下降。至於兩劑疫苗施打率,與疫情高低之關係(如圖一)。

二、美國疫苗接種與未接種疫苗之差別

截至11月10日為止,完整接種率68%,確診比率為未接種之六分之一,死亡率為未接種之十二之一,可見疫苗之接種非常重要。

三、秋冬疫情是否升溫?醫療體系是否緊繃?

根據英國衛生當局的報告,目前完整接種率67%,但因而秋冬死亡人數緩慢上升,醫療院所負擔增加。根據第三期臨床試驗結果證實,默克藥廠口服抗病毒藥物molnupiravir,可降低新冠肺炎50%住院率及死亡率,英國EUA已通過使用,將可提供高風險確診者服用,降低住院風險,減輕醫療負擔。

美國輝瑞公司亦於11月6日證實,口服抗新冠病毒藥Paxlovid於新冠肺炎出現症狀後三天內服用,能將輕度與中度成年住院死亡率降低89%,如在五天內使用,住院率度僅1%。目前申請美國FDA核准此藥物,此藥不受變異病毒株影響,並與90個國家簽訂合約,此乃新冠肺炎患者一大福音。

四、中國疫情持續肆虐,北京爆校園感染

截至11月2日止,北京校園師生染疫,16所學校臨時停課,北京朝陽兩學校師生及相關人員就地進行全員核酸檢測,其他四川成都疑有超級傳播者,河北個案最小為2歲,黑龍江、遼寧亦傳感染。另外有11個省份爆發本土無症狀感染,目前已開始針對已完成施打兩劑18歲以上民眾,超過半年者,啟動第三劑追加接種。

五、各國入境政策各有不同

疫苗接種者旅遊走廊持續擴大〈Vaccinated Travel Lane(VTL)〉,目前VTL國家及新加坡均有比較寬鬆之條件(如圖二),至於日本第一劑施打率有78%,第二劑73%,12月起開打第三劑,確診與死亡已趨緩,並放寬入境限制,有條件允許外國留學生、短期商務人士及外籍人士入境,目前已完整疫苗注射者,仍須自主隔離3天(商務人士)。

至於非商務人員要10天,而且上者皆須提供72小時內PCR陰性證明。香港亦於11月11日起開放第三劑疫苗施打。

六、新冠肺炎兩劑疫苗後,有無困境?

目前全球流行之新冠肺炎,大部分為Delta變種株,在其棘蛋白1273個胺基酸中,在第452位置由L變成R,在614位置,由D變G,都使傳播力變強。另在478位置T變K使免疫辨識逃脫,另外681位置由P變R使病毒量增加,根據Micochova在今年11月份Nature發表,發現在康復者血清及接種兩劑疫苗之民眾血清者產生中和抗體反應皆有下降情形,所以有第三劑疫苗施打的建議,根據Barda N等人在今年Lancet發表之文獻指出,如果施打第三劑可有效防止確診高達88%,防止有症狀感染高達91%,且預防住院93%,降低死亡81%。

所以是否施打第三劑,變成爭論的焦點。在Reddy 之研究指出(發表於今年Lancet),認為仍有疑慮。1.安全問題仍有隱憂,2.造成貧窮國家施打率降低,加劇疫苗施打不平等的問題。有關疫苗生產日分配的平等性(如圖三),根據Feinmann等人在今年英國醫學期刊(BMJ)指出,缺乏疫苗製造廠(如非洲),其疫苗接種率低,而具疫苗生產力的家,平均而言,接種率高,所以建議應對中低收入國家進行疫苗生產投資,而非捐贈疫苗。

至於第三劑混打疫苗可以嗎?目前根據美國10月21日的報告結論認為,可以接受混打,造成不良反應大多為輕中度,較常出現疲勞及肌肉酸痛等症狀,打莫德納後混打嬌生疫苗後造成嚴重不良反應較高(台灣沒有打嬌生疫苗,所以沒有這方面的疑慮)。

七、新冠肺炎康復者是否需再施打疫苗?

根據Zhong等人在今年JAMA發表文獻報告指出,從2020年6月至2021年9月在美國Johns Hopkins 醫院,有1960位醫療工作者,曾經感染者再施打mRNA疫苗比未感染者有更好的抗體持續力。另外在Abu-Raddad等人在今年JAMA期刊亦指出感染過新冠肺炎康復者,如再接種兩劑疫苗其產生突破此感染的比率,在BNT之組別下降38%,在Moderna之組別下降60%,可見康復者再打兩劑疫苗更好。

八、各國因應疫情相繼開放國境

加拿大全國疫情趨緩已於10/30~11/29有適度開放國境,開放所有旅客出示3天內陰性證明後入境加拿大,完全接種者得豁免檢疫14天及入境第8天的採檢,11月30日以後,僅開放接種疫苗者旅行,接受疫苗廠牌為BNT、 Moderna、 AZ、 Conshield、 J&J(嬌生疫苗)。

至於美國從11月8日起針對已完整接種疫者,全面放寬旅行限制。國內旅行者,旅行前皆不需要檢測且不需隔離,國外旅行者,抵美後不須隔離,核准疫苗廠牌:BNT/AZ/Moderna/嬌生/科興/國藥,至於東南亞則有階段性開啟國門,迎接觀光客(如圖四)。

九、疫苗混打增強對抗變種病毒保護力

不論是「AZ-BNT」或「AZ-Moderna」的疫苗混打研究,在分析受試者的血清中和抗體都有相當不錯的增強保護效力,疫苗混打所產生的高效中和抗體也可有效對抗變種病毒株。在德國的疫苗混打研究中發現AZ加上BNT混打,對Alpha、Beta及Gamma變種病毒保護力均高於二劑BNT,而瑞典的AZ加莫德納混打研究,也顯示對Beta變種病毒仍具保護效力 (表一)。

十、新冠肺炎施打疫苗的免疫保護力研究

新冠肺炎疫苗施打後的免疫力可分細胞性免疫與體液性免疫,一般而言,當新冠病毒入侵,則體內抗原呈現細胞(如樹突細胞)把訊息傳給 CD4+輔助T細胞,則可激活B細胞產生中和抗體,另外激活T細胞變成CD8+毒殺T細胞,可以透過分泌穿孔素及蛋白酶殺滅受感染細胞,達到免疫保護力的效果,至於施打疫苗後,其中和抗體濃度可維持多久,CD4+細胞及CD8+細胞反應如何?

根據Collier AY等人在今年新英格蘭雜誌的研究指出,發現二劑莫德納中和抗體比輝瑞高,但在6及8個月後二者抗體急劇下降,至於嬌生載體疫苗一劑,抗體反應較低(仍達標準),隨後抗體的下降較慢較為穩定。至於細胞性免疫上述三種疫苗,都有一定程度的T細胞反應,特別BNT之CD8+細胞反應施打疫苗6個月最高。另外一篇報告指出,牛津之AZ疫苗之中和抗體較mRNA疫苗較低(仍達標準),但細胞性免疫反應則非常良好(圖五)。

十一、皮膚貼片疫苗及新世代疫苗的研發

根據今年Science Advances期刊,McMillan等人的研究指出,有新的微陣列皮膚貼片疫苗,可產生有效中和抗體保護力,皮膚貼片疫苗較皮內注射疫苗更具保護力,如果棘蛋白加上佐劑,其產生抗體濃度更高。另外,面對新冠病毒層出不窮的變異以及引起的世界疫情,生物科學界也積極發展次世代疫苗。目前主要的策略為發展對於多個變異位置發展多效價之疫苗。

到目前為止,包含以變種新冠病毒棘蛋白基因序列修改目前mRNA疫苗,或運用棘蛋白低變異區製作廣泛可對抗各病毒之疫苗,或是運用一系列不同三聚體棘蛋白製作多價棘蛋白疫苗,以及多價受體結合區域(Receptor Binding Domain, RBD)疫苗,期待能一勞永逸對付持續變異的新冠變種病毒。

結論

從各國的經驗可以明顯的看出,雖然疫苗相繼施打,像英、美、以色列、新加坡等高施打率的國家,已相繼解封,甚至放寬境外管制,向回復正常生活路徑邁進,但從這些國家的因應措施,並沒有期待完全消除病毒,而且感染依然存在,整個趨勢是走向與新冠病毒共存的情境,也就是所謂新冠肺炎“流感化”,也不再是“清零”的焦土戰略。對於境外管制,也不能一直處於“鎖國”狀態,應該對新冠肺炎疫情要有風險分層管理的概念,對於不同風險的國家,在入境的管制方面,要有入境風險管理策略,極高風險與極低風險的國家,應有不同管制措施,有疫苗接種與無疫苗接種亦有不同的考量,(如圖六、七)。至於在後疫情時代,可能每個人要有防疫的責任,也就是每個人要根據自已的健康狀況,採取適合自已的防疫作為。

什麼時侯戴口罩?也要考慮自已的年齡及是否有慢性疾病,是否需要追加疫苗?也要關心所處居家環境與當地的疫情,都要做滾動式而且及時性的調整。尤其當今疫苗、藥物都陸續研發,可以派上用場的新武器越來越多,病毒雖會突變,但對人類傷害相信會愈來愈低,其實與病毒共存,而且能健康快樂過日子,是可以期待的。

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