新冠疫情詭譎莫測 醫療環境改變了嗎?

【文、圖片提供/張金堅】

截至9月24日,全世界新冠肺炎確診人數高達31,889,768人,死亡人數已超過97萬人,疫情起伏不定,雖稍趨緩,但像印度、巴西等國疫情仍然慘烈。在台灣,非常幸運,舉國上下齊心抗疫,疫情算是較為穩定,疫情之下,許多民眾擔心到醫療院所就醫會有感染危險,以致健保特約醫療院所的看診人次立刻變少了。根據健保署統計,相較於去年同期,今年1到6月整體門診量降幅8.1%(1556萬人次)。

另外,從健保死亡退保的資料分析,今年1到6月死亡人數86,252人與去年同期87,533人相比,死亡人數減少1.49%,換言之,這段疫情期間民眾雖然減少看病,但卻沒有因此造成更多的死亡個案。面對疫情的威脅,勤洗手、戴口罩及保持社交距離,大幅減少疾病傳染的機會,連國人愛逛醫院的現象都降低了。

本人在這段時間裡,也見證了醫院之嚴格管控措施,陪病家屬及探病親友減少了,輕症病人也減少了,但面對慢性疾病及一些急重症病人(包括癌症)仍要全心照顧,不能打折,我們的醫療行為改變了嗎?對這些真正需要看病的人,如何因應與調整,亟需大家嚴肅面對與設法解決,以下分幾個層面與讀者一起探討。

防疫與醫療要兼顧,如何兩全?

疫情除了對全球經濟帶來嚴重衝擊外,也讓世界各國醫療體系在防疫、檢疫、診療與照顧方面造成嚴重的影響,每個國家的醫療應對措施都有很大的改變。在防疫緊繃、醫療不中斷的嚴竣考驗下,醫療院所如何精實管理,在病人端如何免於憂慮而安心就診,在在考驗著「政府單位」、「醫療機構」及「就醫病人及家屬」,在此過程中,數位科技扮演著關鍵角色。就防疫而言,透過手機定位、口罩地圖、緊急通報系統,使防疫工作能夠落實把關;在醫療方面,幾個先進國家包括歐美日韓及台灣在內,都緊急鬆綁遠距照護相關規定(過去祇限於離島及偏鄉),讓居家檢疫或特定病患可以在家接受遠端診療,避免院內感染的風險。

根據世界衛生組織的定義,所謂遠距醫療(Telemedicine)是一種「使用互動式視訊及ICT(資通訊科技,Information and Communication Technology)技術,進行包括診斷、治療及諮詢等醫療照護行為,以及衛生教育與醫療診訊的傳遞」。簡言之,「遠距醫療」就是指將醫師與病人間傳統「面對面」的實體問診,轉換為「線上(或數位)互動」的型式,包含使用視訊或語音通話、e-mail、簡訊等遠距通訊工具。

德國、法國在這方面都比較成熟,而且納入國家保險計劃中,而義大利在這方面因沒有保險給付,無法落實執行遠距醫療,可能是造成義國疫情難以控制的原因之一。至於個人隱私的保護,台灣及德法日韓美均在法案內有新加規範,減少不必要的恐慌,遠距醫療最主要服務項目包含:(1)虛擬看診、(2)數位聽診、(3)數位藥局、(4)遠距照護等四種情境,讓醫病行為數位化,可取代部分實體醫療模式,如何結合物聯網設備、執行數位診斷與醫療相關協助。一般而言,線上先問醫師,如需要再到醫院就醫,具有提升就醫品質、減少醫療資源浪費等好處。另外,成大醫院此次利用人工智慧技術(AI),可以在短時間內判讀肺炎病變,並列入世界衛生組織網站,受到全世界的矚目,可謂台灣之光。

總之,AI(人工智慧)與人之協作,可以減少醫護人力,其中包括模擬訓練、輔助臨床決策、智慧看診、疾病預測,甚至幫助影像判讀。其次就是物聯網(IoT)、人工智慧(AI)及5G技術的發展,連續性生理監控變得很容易,對於慢性病、亞健康狀態的管理會更有效率。將來「去中心化」的健康照護將變成主流,其實,這次疫情的發生正是驅動健康照護數位轉型活生生的例子。

醫療行為改變了嗎?

除了遠距醫療、數位轉型以外,過去常逛醫院、陪病家屬太多、逗留醫院太長的不正常現象,也因此次疫情有了顯著改變。其他如線上諮詢、線上學習、線上教學及視訊會議也變成較為普遍。

如何持續落實執行,有賴政府、醫療機構及全國民眾都有共同的體認,而且要擬定實質的措施與規範,否則疫情過後又恢復原來的狀況,回到原點,就得不到應有的教訓,良好的醫療行為就無法變成常態。

美國的遠距醫療可供參考

以全球遠距醫療發展領先的美國為例,在美國本土疫情爆發之前,Medicare已提供部分遠距醫療項目給付,如醫師可對患者上傳照片進行評估等;隨著疫情爆發與升溫,川普總統宣布擴大放寬Medicare遠距醫療服務,允許使用者與醫療機構運用通訊軟體如FaceTime、Facebook Messenger、Google Hangouts或Skype進行遠距診療。為因應此次新型冠狀肺炎疫情,美國FDA於2020年3月20日發布緊急措施,放寬原先於醫療機構使用之遠距監測醫材(Remote monitoring devices),如電子體溫計、血氧濃度計、呼吸監測儀、心電圖、非侵入式血壓計、電子聽診器以及部分可輔助臨床決策支援的軟體(如心電圖軟體)等產品,可於居家量測使用,以透過遠距醫療監測與數據自動傳輸,降低民眾至醫院就診的感染風險,同時減輕醫護人員與醫療機構負擔。

因應疫情如上所述,我國衛生福利部亦於2020年2月10日及2月19日擴大原有<通訊診察治療辦法>之適用範圍,配合檢疫與防疫之居家隔離或居家檢疫者得以進行通訊診療,並放寬醫療機構及初診患者使用規定。不過隨著疫情趨緩,未來遠距醫療是否可擴大成為一般民眾看診的新選項,仍然無法確定,這將成為醫療業者及全民所關注的議題。

遠距醫療在此次疫情扮演的角色及面臨的挑戰

法國遠距醫療專家Robin Ohannessian在《JMIR公衛期刊》,指出法國針對此次疫情期間利用遠距醫療,採用成熟的視訊諮詢(vedio consultation),發揮相當良好的功能,由於科技的進步,有高速的互聯網(high speed internet)及廣泛使用手機(mass spread of smartphone),價格合理並且由國家支付,使得此次疫情雖然吃緊、醫療人力不足,卻能讓病人在家裡獲得非常有效的視訊諮詢,其整個新冠肺炎相關遠距醫療的概念框架及流程圖如下:

在此疫情肆虐之際,雖然遠距醫療有其廣泛使用的優勢與前景,但遠距醫療仍然面臨很多挑戰與困境,茲列舉以下七項:

❶如何整合遠距醫療到國際認可的公共衛生疫情處理準則。

❷在每個國家公共衛生疫情緊張時,遠距醫療的規範及給付機制必需定義明確,而且能順利執行。

❸每個國家的疫情不盡相同,各地區的嚴重程度不一,如何發展出一套具體可行的流程圖,包括臨床準則、病人分流、自動諮詢問卷及病人遠距監控系統都要嚴加界限與規定。

❹如何在傳統方式下,轉換成民眾可以接受的遠距醫療模式(包括門診病人遠距諮詢、線上專家諮詢及遠距病人監視系統等)。

❺要如何使用適當而且簡要明瞭的工具包或說明書教育民眾,使民眾認識與了解有關遠距醫療的相關事項,以免反而造成恐慌與抱怨。

❻所有資料收集、分析,在醫療機構與流行病學專家間要充分溝通以取得共識與合作。

❼所有疫情相關研究或成果呈現均要有「實證醫學」的根據並要符合倫理守則,且保障病人隱私。

醫藥健康領域疫情過後有哪些變化與轉機?

(1)疫情過後,我國各縣市的城鄉治理,利用「大數據思維」和「大數據應用」將更被重視:在經歷過此次疫情的考驗以後,傳統的治理方式將加快改變,涵蓋重大疾病預警、大健康管理、地方產業發展管理、產業供應鏈整合等眾多環節的大數據治理一定會持續強化,並朝向更精緻化和透明化的方向發展。

(2)科研創新加速帶來發展新機會:為應對此次疫情,國家、地方政府、研究機構和相關企業等將推出嶄新的科技研發計劃,可在短時間內加速衍生新技術或新產品,並進一步推動科技成果轉化成實質的服務。

(3)生物科技(Biotechnology, BT)與資訊科技(Information technology, IT)融合邁入新境界:此次新冠肺炎疫情蔓延期間,移動網際網路、5G、人工智慧、虛擬實境等數位科技興起,並在病毒溯源、藥物研發、疫情研判、診療救治等醫藥健康產業中得到了較為廣泛的應用,進而推動遠程醫療、智能醫療機器人、智能研發、智能醫療救治等新領域的發展,以達到個人化的精準健康(precision health)或精準醫療(precision medicine)。

生醫產業數位化將有三大變化

KPMG安侯建業健康照護與生技產業服務團隊主持人蘇嘉瑞先生認為生醫產業數位化,未來將有三大改變與發展趨勢:

(1)醫病之間溝通方式的改變:因為避免近距離接觸,許多檢查、活動、會議、醫療處置,皆會儘量減少或取消,轉為線上學習、線上諮詢、線上會議或是遠距醫療。

(2)醫療行為的改變:對於在居家隔離期間,如何運用遠距與數位化進行診斷、處方及藥品運送、費用支付,相關法規與體系建制將是未來數位醫療(Health IT)發展的重點。

(3)醫療生態的改變:如何建立醫療大數據與產業資訊的連結、線上與實體通路的擴張、如何建立醫療生態系與創新的產業模式,亦是將來改變的方向。

結語

誠如健保署長李伯璋教授在今年8月16日曾公開說明,此次新冠疫情席捲全球,在台灣全民上下一心,各項措施超前部署,防疫工作非常成功,社區藥局功能彰顯,透過「口罩實名制」,解除「口罩之亂」,見證社區藥局的貢獻,將來「醫藥分業」的落實執行,應該可以期待。加上西元2017年以來,政府積極推動的「分級醫療」,在此疫情期間充分展現,得到了預期的效果,讓大型醫學中心專注收治「急、重、難、罕」之棘手病人,輕症則由診所及地區醫院接手,各司其職,將來著重預防保健,除非必要,盡量減少看病,以減少醫療支出。

總之,資通訊科技、生物科技、醫療科技在二十一世紀均有飛躍的進步,如何整合與合作,勢必會使將來大健康產業翻轉,「去中心」化的預防醫學、分級醫療及智慧健康的營造應該是今後健康照護的主要趨勢。

本文摘自《常春月刊》451期

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