科學人／腎病沒藥醫？從洗腎王國邁向腎利轉型

身為長期從事臨床醫療服務與相關學術研發的腎臟科醫師，必須直言不諱指出：我們正處於「需要重新評估醫療資源配置」的轉捩點。為什麼這麼說呢？根據發表在2026年歐洲腎臟醫學會的研究，慢性腎臟病（CKD）的盛行率激增，已成為全球第九大死因，未來更有機會超越愛滋病、癌症。而台灣在投入多年心力，雖然已經逐漸擺脫洗腎王國的沉重名號，但是CKD盛行率居高不下，仍然是未來十年國民健康戰略的重點。該如何從預防慢性疾病，進而改善整體醫療支出（例如全民健康保險）？CKM整合醫療將是2026年的重要契機。

就如〈搶救沉默的腎臟〉，揭露了一個驚人事實：全球20歲以上CKD病人已達7億8800萬人，而且其增長速度遠超過許多主要死因。更令人心驚的是，約90%的病人根本不知道自己患病。在台灣，儘管擁有引以為傲的全民健保，仍舊有很高比率的CKD病人，處於「不知不覺」的狀態，錯失早期診斷、延後照護的黃金時機。很重要的核心問題之一是：在早期篩檢，特別是尿液白蛋白與尿液肌酸酐比值（uACR），仍有巨大的結構性盲區。我們不能僅自滿於卓越且普及便利的透析治療，那是腎臟病末期的替代療法，我們需要的是杜拉克（Peter Drucker）式的效能改革：「找出正確的問題，並在損害發生前採取行動。」

戰略轉移與價值醫療

（一）從單科到整合：過去醫療體制，在結構與流程面，鼓勵「科別專精」，在CKM時代，這反而可能是效率的殺手。舉例來說，病人在腎臟科領取降壓藥，在心臟科領取抗凝血藥，在代謝科領取降糖藥，而各科醫師缺乏全人整合的視野，間接形成醫療資源的浪費，也增加病人與家屬來回奔波的時間。

（二）以病人為中心的價值醫療：國際醫界多年來推行的「聰明就醫」（choosing wisely）、「價值醫療」，強調「多做未必是必要的」，重視結果面、治療預後、病人就醫感受。以CKM症候群為雛形，建立跨科別的CKM整合中心（或是跨領域共照流程），讓病人能一站式完成CKM症候群照護，例如腎小球濾過率值（eGFR）與uACR的評估，這才是真正具臨床影響力（clinical impact）的價值創新。

腎臟病治療的四本柱

嚴格來說，從實證醫學的角度，腎臟病的有效治療藥物，是到2000年才獲得大型臨床試驗的驗證支持。而且初期以糖尿病腎病變為主，也就是腎素—血管張力素系統（RAS）抑制劑，這是數十年來的治療基石。雖然這僅能降低15~50%的腎臟病風險，且無法完全停止病情進展，但依然是翻轉腎臟病治療的先河。

2014~2019年，第二型鈉—葡萄糖轉運蛋白（SGLT-2）抑制劑從糖尿病藥物跨界成為腎臟的守護神，展現克里斯汀生（Clayton Christensen）所說的「破壞式創新」。陸續發表的「達格列淨與慢性腎臟病患者不良後果的預防」（DAPA-CKD）、「恩格列淨治療慢性腎臟病」（EMPA-KIDNEY）等大型試驗令人振奮的成果，可能是我行醫生涯中見過最強大的「遊戲規則改變者」。為什麼這麼說呢？參與這些大型試驗的病人群，所選擇納入的是比前一代更嚴重的病人（eGFR更低、uACR更嚴重）；且有將近40%是非糖尿病患者，這是過去大型試驗沒有包含的族群。這些CKD病人中，高達九成都已經使用RAS抑制劑。在過去，從來沒有藥物能證實真的可以改善療效，能再多延緩幾年腎臟功能的衰退。DAPA-CKD與EMPA-CKD的實驗數據證實，早期使用SGLT-2抑制劑結合RAS抑制劑，可為早期CKD患者減少尿蛋白、增加近18~20年的腎臟壽命，並降低心血管死亡風險。

實證醫學研究顯示，非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑（MRA）例如非奈利酮（finerenone）與SGLT-2抑制劑具有加乘效果，尤其是可以減少腎臟的纖維化與發炎，這兩種症狀都是導致腎臟組織破壞、腎臟功能衰退的主要病理機制。而網路上聲稱具有如同瑞士軍刀般的多功能神奇藥物：GLP-1受體致效劑，不僅是減重藥品，更可透過減少腎臟的纖維化與發炎反應，有效延緩腎功能惡化 。RAS抑制劑、SGLT-2抑制劑、非類固醇MRA、GLP-1受體致效劑，在醫界稱為「腎臟病治療的四本柱」（The Four Pillars），不僅改善腎臟病預後，也能有效治療並預防CKM症候群，具有實證醫學的有效依據。

在台灣，造成CKD最常見的病因是糖尿病，約佔40~45%。而在非糖尿病腎臟病中，原發性腎絲球腎炎）佔了將近1/3，其中又以自體免疫腎臟病最為常見，例如A型免疫球蛋白（IgA）腎炎 。IgA腎炎的原因多元，我們早期的研究發現，這可能與環境因素有關，例如病毒感染 。近期，台大醫院新竹分院的同仁以基因檢測方式探查蛋白尿異常的病人，發現這與基因特性及其他臨床因素有關。

IgA腎炎的病程很長，初期常見是無症狀性的血尿；因為沒有其他不適症狀，多數的病人不會留意，醫師也是以定期追蹤複診為主。一直要到十年或甚至幾十年之後，病人出現腎功能衰退，eGFR降低，醫師才會積極處置。有鑑於此，已經有研究導入AI與精準醫學 ，目的是找出高危險群，針對這群高危險群採積極治療策略，例如透過腎臟切片病理檢查。而一旦確診是腎炎或IgA腎炎，目前已經有多種標靶治療，可以比傳統的類固醇或免疫抑制劑，大幅提高療效，而且副作用低 。例如布地奈德（budesonide）能精準作用於腸道B細胞，降低隨之而來的發炎反應，具有療效之餘，也減少不必要的藥品全身性副作用。另一款針對APRIL蛋白的標靶藥品「西布普雷利單株抗體」（sibeprenlimab），能從源頭阻斷異常抗體的產生。醫師就不必像拿著大錘子亂敲（例如傳統高劑量強體松），而是有如用手術刀精準治療。這些基因檢測與精準醫學的數據，還可以留存，未來以大數據資料分析的模式結合生物標記，用於預測疾病預後、疾病病程等。

人文關懷與病人參與

台灣高水準的腎臟醫療享譽國際。我擔任台大醫院新竹分院院長時，在2016年與亞培公司進行學術合作，引進腎臟病的專業營養課程「腎臟總營養治療課程」（TNT-Renal），推廣到全台醫學中心與多家腎臟照護機構，一起提升各期腎臟病人的營養照顧，並於國際期刊上發表成果。此外，對於腎臟病人的懷孕期照顧、相關衛教與孕產期安全，多年來也建立了標準照護模式。其中還有一些可以著力精進的環節，將有助於提升病人的社會心理健康與生活韌性。

依據台灣腎臟醫療的成果現況，我提出三點行動呼籲：（一）政策端：普及uACR的篩檢，盡早發現腎臟疾病；（二）醫院端：推動CKM整合門診的流程化與給付改革；（三）醫學教育端：以韓第的「充滿溫度」與波特的「價值醫療」，重塑腎臟醫療的資源配置與未來。

（本文出自2026.6.1《科學人》網站，未經同意禁止轉載。）