康橋校車隧道翻車事故 運安會指「車輛超速、車道磨光損壞」為主因

康橋國際學校校車去年3月11日晚間於北市文山隧道發生翻車事故,運安會今公布調查報告指出,事故主因為車輛進入隧道後超速,以及隧道車道鋪面因長期摩擦造成「磨光」損壞,導致車身失控撞上隧道壁面,建議北市府將剛性鋪面的道路納入巡檢及養護標準、國土署應研議制定市區道路剛性鋪面抗滑設計及養護機制,供各地方政府道路管養機關維護參考。
運安會調查報告指出,3月11日一輛龍萊交通企業公司遊覽車,搭載新北市康橋高級中學學生,於台北市信義快速道路文山隧道北向2K+370處撞擊隧道壁面後翻覆,本次事故共造成車載2人重傷及22人輕傷。
調查報告發現,肇事主因為車輛進入隧道後超速,在抗滑能力低且濕滑的路面上,駕駛使用主煞車及排氣煞車減速,並在6秒內進行4次轉向操作且車輛轉向角度逐次增大,致車身以不穩定姿態失控撞上隧道壁面而翻覆。
運安會進一步表示,事故相關風險調查發現,文山隧道北向中線車道鋪面層,因輪荷重長期摩擦造成「磨光」損壞,自2005年通車以來,未曾執行鋪面養護工程,致鋪面抗滑能力降低,可能增加車輛打滑失控的行車風險。
北市工務局委外廠商巡檢紀錄未註記文山隧道北向鋪面「磨光」的損壞現象,且將剛性鋪面的裂縫損壞型態判定為柔性鋪面的「龜裂」損壞型態。
另外,事故駕駛員行車前,未向所有乘客要求繫妥安全帶,至少17名乘客因未繫安全帶,而於車輛傾覆過程中發生碰撞或相互擠壓造成受傷,且事故後,駕駛員未能確認車載學生人數及引導學生逃生至安全處集結,均可能產生2次傷害。
運安會表示,本次事故與另一起發生於去年5月21日的康橋課後學生交通車事故中,2輛事故車輛均行駛於中線車道、同為雨天在抗滑能力低且潮濕的路面,而2車均在使用煞車後有過度轉向的操作,導致車身同樣出現傾斜、衝出車道外的情況。
此外,事故車輛行駛於文山隧道內的最高平均車速約為每小時7公里,低於產生水漂的臨界速度,每小時96公里,且本次事故車輛與另一起同路段的事故車輛,自進入文山隧道至事故發生地點分別為1.04公里及1.415公里,路面無積水現象,2起事故發生原因可能與水漂無關。
運安會也發現,龍萊的道路交通事故處理流程,缺乏乘客緊急疏散及集結內容,也未納入康橋交通車管理指導手冊的緊急逃生程序,部分學生未參加每學期初的安全逃生演練,導致不熟悉緊急逃生方法;此外,龍萊未如實填列酒測狀況,康橋及監理機關考核人員均未確實查核。
運安會建議,龍萊交通企業公司應加強訓練駕駛員於濕滑路面正確使用煞車系統、強化並落實駕駛員行車前以影音或標識,以及其他有效方式要求乘客繫妥安全帶,此外,也要修訂道交事故處理流程與強化乘客緊急逃生程序,並規畫辦理相關教育訓練。
運安會也建議北市府,修訂市區道路養護手冊,並納入剛性鋪面之道路巡檢及養護標準,落實巡檢作業檢核程序;國土署應研議制定市區道路剛性鋪面抗滑設計及養護機制,供各地方政府道路管養機關維護參考。
針對康橋高中,運安會建議,應強化學生交通車安全管理機制,如落實駕駛員出勤前酒測管理、體檢與酒測紀錄的文件審核及保存、學生繫妥安全帶等相關機制,並精進意外事件緊急逃生程序與安全逃生演練。
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