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醫療經營苦哈哈 全台為何搶蓋新醫院?

2018-05-07 09:27遠見

【文╱滕淑芬、黃漢華】

近幾年,全台出現蓋醫院、增病床熱潮,從北到南都有工程進行。醫院經營者常抱怨,健保給付偏低,經營困難、不賺錢,但新醫院一直蓋,真的符合經濟效益,能增進民眾福祉?《遠見》有深入分析。

自從全民健保實施以來,醫院經營者經常抱怨,健保給付偏低,醫院經營愈來愈困難,也不太賺錢。

但你注意到了嗎?即便大聲喊窮,近幾年來,全台各地卻同步出現了興建醫院、增建病床與整修門診大樓的熱潮。

估計全台22個縣市,除了花東、離島和少數縣市,從北到南,目前均有醫院工程正在大興土木中。

過去五年來,已有新莊輔大醫院、台中霧峰亞大醫院、彰化員林基督教醫院等三家,共計1000個床位的新醫院開幕。加上其他醫院擴床,全台醫院共增加3138張病床。

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1995年健保開辦時,全台醫院的病床數約有9萬張,2016年增至14.6萬張,21年來增加了5萬多張床。

未來五年,也就是2022年前,包括台大癌症醫院、台大新竹生醫園區分院、中醫大新竹分院、高榮屏東大武分院等,也將陸續落成,更將增加9135床。屆時全台醫院將有15.5萬張病床。

不少新醫院的外貌雄偉壯觀,有挑高的大廳、寬敞的走道、大片落地窗,入口大廳還擺上一台黑色鋼琴,絲毫沒有藥水味。候診室的牆壁掛著畫作,一改醫院予人焦慮、冰冷的昔日印象。

既然醫院大喊不賺錢,為何數十家新醫院,仍接連出現?縣市政府是這波興建潮的幕後推手,引進醫學中心蓋新醫院,早被不少縣市首長視為傲人政績。

2010年,台南市首開南部地方政府風氣之先,以BOT方式在安南區蓋醫院,由中國醫藥大學附設醫院勝出,中醫大投資50億元,興建509床的地區醫院。2016年安南升格為區域醫院,掛號費、健保給付也跟著調漲。

2015年,新北市也啟動土城醫院BOT案,由長庚醫療集團得標,投入金額高達67億元。兩年後,新北市民就會擁有一座1000床的區域級大醫院。

新竹縣市更是盛況空前,一口氣將增設四家大醫院,醫療資源瞬間增加。

醫療資源分布不均〉各縣市都想自設醫學中心

衛福部醫事司司長石崇良分析,台灣沒有醫療資源不足的問題,以政府規定,200萬人口需有一家醫學中心來計算,台灣僅需要12家醫學中心,但現有19家。台灣每萬人的病床數有66.3床,不但高於OECD平均的50床,也高於世界中位數的22床。

但台灣確實有分布不均的問題,因而讓地方政府找到誘因蓋醫院。例如人口增加的縣市就亟需醫院。新竹縣市就是例子。

「全國交稅最多的15個里,有9個在新竹縣,外界都以為科技縣的醫療水準好,其實不然,」新竹縣長邱鏡淳直言,蓋新醫院是他跟中央吵架吵來的,從擔任立委以來,他就不斷跟中央爭取。縣民繳交同樣的健保費,卻是三等待遇,新竹縣沒有一家醫學中心,既然中央沒有經費,縣府就自己招商。

邱鏡淳說,1996年新竹縣就把竹北22公頃的地,無償撥給台大校方使用,希望台大來此蓋分校、蓋分院,但當時台大沒人沒錢,只蓋了一棟碧禎館大樓,就沒下文。

直到2016年中國附醫設新竹分院的BOT案動工,刺激到生醫園區,教育部、衛福部、台大共同挹注經費,分院才動工。附近的東元醫院也開始大興土木,整修門診大樓。

土城長庚醫院的招商案,則是因應土城、三峽人口成長,已成為獨立生活區,希望解決新北市西區醫療缺乏的窘境。

估計,鄰近的林口長庚有三成病患來自新北市,土城長庚醫院完工後,應可舒緩林口長庚的壅塞現象。

若新竹縣、新北市是因人口成長而搶蓋新醫院,但屏東縣卻是人口外流縣市,近年已減少5.5萬人,為何也出現新蓋醫院潮?

屏東縣現有6家區域醫院、14家地區醫院,沒有醫學中心,去年爭取到義大醫院在麟洛鄉設分院,高雄榮總也將落腳屏東大武設分院,一口氣就有兩家大醫院分院進駐。

石崇良分析,依照人口數,北屏哪需蓋新醫院?30分鐘車程外的高雄就有三家醫學中心,屏東人可以到高雄看病,「但如果你是屏東人,聽得下這種話嗎?」

為了平衡屏東南北醫療資源的落差,衛福部要求在北屏蓋新醫院的義大,承諾照顧屏南的急重症患者,並支援恆春地區不足的婦兒科醫事人力。

喜新厭舊〉只見新人笑,不見舊人哭!

從各縣市搶蓋醫院的盛況,某種程度反映民眾的主觀感受,就是要大醫院、新醫院,不要小醫院、舊醫院的「喜新厭舊」心理;也凸顯小醫院設備落後、建物老舊,競爭力不足的問題。

衛福部統計,醫學中心、區域醫院和地區醫院的平均占床率,分別約為八成、六成和四成。若看2016年全台醫院占床率,可發現有三成五的醫學中心、四成的區域醫院、三成六的地區醫院占床率低於一般值,更有醫院的占床率不到一成。

也就是說,這些為數眾多的區域醫院和地區醫院,病人不多,或者因醫護人力不足必須關床。有些地區醫院因為病人流失,病床閒置,還把病房當成儲藏室。

許多人認為,新醫院一家一家地開,是為了解決大醫院一床難求的問題,但這並非正確答案。「一床難求只集中在幾家醫學中心,如台大、北榮、林口長庚、高榮、高雄長庚等,」石崇良拿起手機查看各大醫院急診室的監測記錄說,「今天中午,台大急診室有75人在等床、北榮15人、台北國泰8人、淡水馬偕11人;萬芳是零。」

他說,除了台大、榮總、長庚,其他醫院的病人很快都可入院,「一床難求的大醫院,十根手指頭都數不完。」其他醫院明明有床,但很多病人就是寧願在台大急診室走廊苦等,反映了民眾的名牌效應。

既然整體沒缺病床,為何政府還放任病房數一直增加、醫院一直興建呢?

依規定,各醫院的病床數都須經過主管機關核准才能設置,有學者因而批評,明明很多醫院都有閒置床,但大醫院、新醫院卻不停擴床,豈不自相矛盾,不是浪費醫療資源嗎?衛福部和各縣市衛生局為何不先「清理」閒置床或命令關床?

石崇良說,依照「醫院設立或擴充許可辦法」,病床若閒置兩年以上,地方主管機關有權力核減,縣市衛生局一定要清理出閒置床,才能核准新醫院。這方面最積極的就是彰化縣和新北市,才會有員林基督教醫院、新莊輔大醫院的核准設立。

問題1〉偏鄉醫療持續乏人問津

問題是,這波醫院興建潮,仍然無法解決偏鄉醫療資源不足的問題。

例如,花東地區仍沒人要去蓋醫院,衛福部只能用公務預算挹注玉里慈濟分院、玉里北榮分院,維持24小時急診。

南投縣衛生局也表示,自從國道三號、六號開通之後,交通便捷,造成縣內醫事人員紛紛求去,前往台中、彰化的大醫院工作。由於縣內十年來人口減少三萬人,即使縣府想要擴充醫療資源,希望各醫學中心、大學醫院能來設立分院,但至今仍然乏人問津。

問題2〉新醫院打趴小醫院、診所?

這波醫院汰舊換新潮,也可能加速不少經營不善的小醫院淘汰出局,地區醫院和基層診所已頻頻喊急,擔心病人流失。

加上不少新醫院開幕期間因有掛號優惠、免費接駁車,吸引民眾湧入。中部地區甚至有醫院接送範圍涵蓋中彰投苗四個縣市、近20條路線,清楚詳列搭車時刻表,規模宛如客運公司,服務周到。

台灣社區醫院協會理事長謝武吉表示,新醫院一定會挖角,給高薪、高職位,加速弱化小醫院,地區醫院就是這樣飽受衝擊,漸漸消失。

問題3〉醫護人力不足,將更嚴重

醫事人力不均、不足向來是醫界的痛點,新醫院卻又紛紛開幕。能否找到足夠人力,也是一大問題。

「台灣護理人力平均執業不到十年,是全球最短!」監察委員尹祚芊說。美國有300萬名護理人力,是台灣近19倍,但是美國每萬人只有25床,是台灣每萬人的37%,台灣護病比率遠遠不及美國!

回顧2016~2017年,亞洲大學附設醫院開幕,因為護理人力不足,找來中醫大附醫支援,護理師還簽署「報備支援同意書」,支援達上千人次,還有人支援超過半年,雖然後來補足,卻成為新設醫院的借鏡。

台大醫院院長何弘能坦承,新竹生醫園區分院啟用後,需要1700名醫事和行政人力,為了取得民眾信任,將先調派經驗豐富的醫師看診,至少需要兩、三年才能慢慢補足人力。

「名醫難找!」中醫大附醫院長周德陽說,新竹分院今年底開幕,需要100名醫師、200位護理師,他們一直在找人,初期會先調派中醫大的內、外科主任支援,估計會有一半醫師從台中到新竹協助。

問題4〉過度醫療行為會增加?

也有人憂心,新醫院為求獲利,會誘發不必要的醫療需求,造成健保負擔。

成功大學公衛所特聘教授陳美霞說,新設大醫院造價動輒50、60億元,購置新儀器,為了幫醫院賺錢,醫師可能創造不需要的醫療需要求,例如不必要的輕症住院、過度檢查等。

「感冒當成肺炎或支氣管炎、顏面神經麻痺當成中風、膀胱發炎當成腎盂腎炎,安排住院,」新竹縣醫師公會理事長呂紹達就遇過這些輕症住院的病人。

「健保尊重醫師專業,但醫師也要被其他專家檢視,已是醫界共識,」健保署長李伯璋說,在大數據協助下,任何醫師開立的影像檢查都可拿來與同級醫院、同科醫師做比較,例如林口長庚之前發生的子宮鏡檢查超量事件,經過專家審核後就被核刪。

健保署今年啟動醫療資訊雲端分享平台,在醫學中心和各級醫院配合下,包括電腦斷層、超音波、磁振造影等影像檢查,各級醫院和診所都可立即查詢,以減少病人不必要的重複檢查。健保署今年起也將限制醫學中心與區域醫院超收門診病人,要求每年減少2%,期盼五年後降低一成,讓病人優先到診所看病。

面對競爭,診所與小醫院,唯有把自己特色與本分做好,才是求生之道。只一味緊張大醫院兵臨城下,卻不提升自我價值,於事無補。

醫事司司長石崇良表示,基層醫療具有地緣親近性,包括三高、糖尿病,或者像大腸癌等,都是從小病開始,基層好好照顧,就能紓緩後面住院的擁擠。

又如目前多家部立醫院與地區醫院也紛紛轉型,與長照單位配合,協助中風失能病患急性後期的醫療復健,或者轉型為居家、安寧照顧。

蓋醫院不難,維持醫院好好運作才是挑戰,決定醫療品質的是醫師,而不是病床。這場新醫院與舊醫院,大醫院與小醫院的比賽,才要開始,能取得病人信任的醫院,就是贏家。

【本文摘自《遠見雜誌》5月號;訂閱遠見雜誌知識庫;訂閱遠見雜誌電子版

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