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北市聯醫總院長黃勝堅:選擇善終 你至少可以救10條命

2019-01-17 09:18天下雜誌

臺北市立聯合醫院總院長黃勝堅參與2019天下經濟論壇,於「活得更長,可以活得更好...
臺北市立聯合醫院總院長黃勝堅參與2019天下經濟論壇,於「活得更長,可以活得更好」發表談話。 (吳宙祺攝)
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【整理/天下編輯部;圖片/吳宙祺】

台灣進入高齡社會,「善終」觀念愈來愈受到重視。台北市立聯合醫院總院長黃勝堅,長期推動安寧照護、病人善終觀念,更帶著醫療團隊走進社區,照顧台灣看不見的、最弱勢的一群人。

我今天要談的,是從死亡的議題來看生活品質。在快速老化的社會,大家想活得長、活得好,可是還是得面對問題:接踵而來的失能、依賴、死亡,活得長活得好的後面,好像還不夠圓滿,要加一個,死得有尊嚴。

今天的主題其實就是「五福臨門」,「長壽、富貴、康寧、好德、善終」。最難的就是善終。台灣善終絕對不是理所當然的,因為這是禁忌話題,如果你不啟動討論、不準備、不演練,不可能走得舒適尊嚴,因為侍奉你的,會是高強度的醫療,更不用談預防受苦的概念,預防自己受苦、預防你的親人、整個社會受苦。

增進「死亡識能」,提升老後生活品質

全世界都在追求以人為本。病人、照顧者、醫療團隊是一個生命共同體。在所謂同理、尊嚴、利他、慈悲的原則之下,經由良好溝通,我們希望同時能提升健康識能跟死亡識能,死亡識能(Death literacy)這個字大家可能不太熟。

我去年到加州做巡迴演講,第一場就有美國醫師問我什麼是死亡識能?

一個加拿大年輕女醫師,她說她來美國4年,從來沒有聽過這個詞。死亡識能是2013年從英國提出的想法,是指相對健康識能。我們對於死亡的看法,要經由互動,來提升生活品質、照護品質到死亡品質。簡單說,所有人以伙伴關係來創造更多信任,人與人互動之間,不管生老病死,希望提升社會正能量。

醫養合一,不讓病人、家屬都受苦

目前台灣老人照護狀況,我們有很好的健保、長照2.0,但醫養是分裂的、照護是片段的。因為我們健康識能不好,失能就提早;因為死亡識能不好,在長久失能狀態下,病人得接受高強度、無效醫療。病人、家屬都受苦。

很常有老先生、臥床7、8年,在加護病房插管、洗腎,甚至用到葉克膜,老太太在一旁愁眉苦臉,不知道怎麼辦。我都跟病人說,你自己不做決定,未來壓力就會落到親人身上。你自己做決定,選擇善終,就是大愛,因為你愛你自己,也愛你的親人。

為什麼說大愛?像我48歲就簽意願書,將來我生命末期不會進加護病房,那一張床讓出來,至少救一條命。如果像我,躺在加護病房至少躺個40、50天,每5天救一條命,只要不進去,就救了10條命。

理想的老人照護模式,是醫養合一的。希望經由提升醫療識能,讓老先生、老太太都是樂活銀髮族、延緩失能。一旦到生命末期時,用從生到死的關懷、全人照護概念,醫療團隊願意承膽與承諾,病人家屬與團隊願意互相信任。我們要提供一個舒適、尊嚴的照護。

深入社區,推動居家醫療

所以「由終而始、從心出發」。因為我們對死亡的了解,我們願意改變,願意去建造過去醫療體系沒有的東西。

以老人就醫為例,台灣2017年失能老人有74萬,2018年大概80萬,2025年可能到100多萬。台北市有很多沒有電梯的老舊公寓,這些老先生在2、3樓怎麼出來看病?出來看病很難,出來了大費周章,乾脆就不來看病,請家人代替拿藥,這是現在的常態。

我們有沒有可能,為了這些人的醫療平權來做一些改變?2016年健保署很快接受建議,實施居家醫療。醫療團隊願意走出百白色巨塔,內部抗拒遠大於外部需求。在金山分院推行時還算順利,因為地方小、團隊單純、社區和諧、長者樂天知命。台北是天龍國,做起來就很困難。

我們歷經很多困難,從一、兩個案例開始嘗試,至少現在已經知道都會區照護該如何推動。2016年到2018年,我們推動的量能大概15%,接下來還有85%要補起來。尤其做這件事得非常快,因為老化的速度太快了。

我們常到病人家裡,去跟阿公、阿嬤討論,他接受我們的想法,不想再到醫院去,希望能有家人的陪伴,我們也承諾。跟他說,「阿公你放心,從今天起,我們會照顧到你死為止,你死的時後我們會在你身邊,阿嬤我們會繼續照顧。」這個就是醫療團隊的承擔與承諾。

病主法尊重病人意志,善終有尊嚴

台灣對死亡的照護不錯,全世界第六名。支撐這樣的死亡品質,除了安寧緩和條例外,就是今年1月6日上路的「病人自主權利法」。很多人問說,有安寧緩和條例,為什麼還要病主法?最重要的是,範圍擴大,適用對象也不同。安寧緩和條例在生命末期只談維生醫療,病主法則尊重病人自主,還包括人工營養以及流體餵養,尊重病人選擇。

很多人講說,那萬一病人變成嚴重失智,你就要餓死它?其實這是我們的現況,很多失智老人,就是插鼻胃管、綁起來,親子關係不好。我們鼻胃管比例是日本的5到6倍,實際上我們照顧很多病人,從生到死,用細心手工餵食,可以一個管子都沒有。

我父親95歲時仙逝,93歲時他就簽意願書了,第一個,末期不到醫院去,今天開始不准在我身上插任何一根管子,我沒有放棄我的生命,請你們好好照顧我。結果我父親突然有一天,他就走了,這就叫做壽終正寢,是善終。

我母親告訴我,謝謝爸爸,死亡過程沒有痛苦,沒有帶給我任何痛苦。因為我母親知道,我父親在這兩年裡會慢慢不好。所以你可以選擇延長死亡過程,也可以選擇壽終正寢。

未來的照護就在社區裡

台灣有法律、學理、倫理來支持這件事情。我常常跟病人說,善終是你的責任,因為在你死了以後,要達成一個目標,那也是死亡的意義,就是要讓活著的人活得更好。老化沒有辦法用機構解決,未來的照護一定在社區裡面,醫院一定會愈來愈小。2025年在台灣、全世界,哪一個社區能提供最好的照護量能,就是一個進步的社區。

現在講的樂活銀髮族,我們當然希望老人愈健康愈好。失能怎麼辦?盡量往後延,時間盡量短一點。一旦失能,有機會壽終正寢,這是個人、整個社區都要努力的。對於生命末期的看法,走下坡、不可逆、一年內會死亡,這些情境下就應該要做不同生命的考量,不管你是醫療、照護團隊、親朋好友,大家要一起陪著病人走。

我常跟年輕醫師說,我們有責任做生命末期的導航,大部份的病人家屬都會迷航。最後我要講,我希望在死亡過程,因為你的選擇,我們可以彌補自己的生命裂痕、做生命的和解,經由大家努力,讓社會更好、更和諧。

►►2019 CWEF完整演講精華>>

※更多精彩報導,詳見《天下雜誌》網站。

※本文由天下雜誌授權報導,未經同意禁止轉載

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