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藥物保單糾紛 主治醫師有權定奪

2018-08-09 15:31世界日報 記者謝雨珊/蒙特利公園市報導

重症病患遇藥物費用爭議,保險業者表示主治醫生站重要角色。圖/ingimage
重症病患遇藥物費用爭議,保險業者表示主治醫生站重要角色。圖/ingimage
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到底癌症患者遇到保險公司不給付高昂醫藥費時有何權益?保險業者指出,主要依照每人的保險計畫而有所不同,若是患者遇到藥物費用的爭議,主治醫師扮演重要角色。

天寧保險負責人張念庭表示,根據歐記保險規定,假設醫師為患者開了有專利又昂貴的名牌原廠藥,該藥同時存在無專利的藥(又稱為非名牌藥或副牌藥),則醫師必須先開副牌藥。若患者在一定的周期內使用副牌藥,不見好轉,醫師可要求保險公司,授權使用原廠名牌藥,保險公司均需配合。

然而病患與保險公司在「藥物」上的爭執不勝枚舉,張念庭表示,只要是牽扯到藥物爭執,往往可從醫師下手,如醫師是否有授權使用專利的原廠藥?是否有做一輪的用藥紀錄?通常醫師使用原廠藥時,須做評估與紀錄,將反應報給藥廠,由藥廠修正藥效。另方面也需將紀錄寄給保險公司,由保險公司判斷是否再准許醫師使用原廠藥在病患身上。

張念庭說,其實主治醫師在這方面,占了很重要的角色,他們需要搞清楚病患是否須使用昂貴的原廠藥,不過保險公司也需要配合。建議關於藥物方面的爭執,還是得由醫師出馬比較專業。

至於已患有疾病者到底該如何選擇保險計畫,才不吃虧呢?張念庭說,其實每人對於買保險的出發點與看法都不同,但其實所謂的「保險」是在分散民眾財務風險。基本上是預估下一年自己身體的好壞,但沒有人可預知未來。為了以防萬一,建議民眾最好有未雨綢繆態度,沒病的可買中等計畫,萬一生病還可享有該有的保障與福利;假設已是病號,最好買像是PPO這種好計畫,在一年內盡量使用,將該做的體檢與高端檢查都做了,隔年或者後年再選擇其他低額、可維持病況的保險,用於回診,「其實平均算下來,多少都會省到一些保費」。

他舉例說明,他有一名29歲年輕客戶,4月得知患有血癌,因公司保險福利好,他的年度最高自付額是6000元,從4月開始接受治療至今,估計已花了120萬元,但因最高自付額是6000元,他只需負擔6000元;從8月一直至12月之間所有的大小檢查均不須自付,將由保險公司承擔。

他說,其實只要買(保險)的不恰當,就相當於沒省到錢,甚至可說是虧本。

保險醫師患者

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