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自費醫療三不管 醫改會:上傳健保防弊端

2019-04-14 17:55中央社 台北14日電

有醫院替患者做自費手術卻申請健保給付惹議。醫改會表示,自費醫療是三不管地帶,加上民眾資訊不對等,醫院狸貓換太子事件頻傳,呼籲自費項目也應上傳健保系統,杜絕弊端。

衛生福利部中央健康保險署近日分析大數據發現,有多家醫院向患者收取新台幣18萬至20萬元不等的費用進行達文西手術,卻同時申請健保給付,浮報金額恐高達3.55億元。

台灣醫改會副執行長朱顯光今天受訪時表示,台灣雖然人人都有健保卡,但最近2、3年不論開刀、治療癌症經常會被醫院推銷做自費或差額手術,但民眾在資訊不對等的狀況下,根本無從查證怎樣的作法對自己最有利。

朱顯光說,醫改會近年接獲許多和自費有關的醫療糾紛申訴,主要有3大類型態,例如在醫師建議下做了昂貴的自費項目,到了別家醫院才發現其實可以事先向健保申請給付審核;第2種是發現醫院向患者收了錢,同時又向健保申請給付。

第3種則是狸貓換太子,先向患者收了自費費用,患者好不容易湊足錢,醫院卻幫他做另一種價格低廉的項目,甚至用其他名義申請健保給付。

朱顯光指出,每次發生類似事件,醫院總在第一時間切割,強調是醫師個人行為或行政申報的疏失,但實際上患者從診斷、檢查、批價、手術等程序,都得經過醫院各部門層層把關,「難道沒有人知道手術紀錄單造假嗎」,發生這種問題,醫院及醫療團隊都難辭其咎。

他強調,尤其自費市場又是三不管地帶,健保署不會審核,消保官也不會去查手術是否真的按照契約給予自費醫材或手術,最後受害的仍是患者,醫改會無法接受。

除此之外,即便醫院真的違規,衛福部也沒有因此處罰醫院或降級,對醫院而言根本不痛不癢,朱顯光說,想解決這個問題,醫院內部的吹哨者制度、連坐處分相當關鍵,例如將醫院自費比例、違規次數納入醫院評鑑,並且鼓勵醫院內部工作人員主動檢舉違規事件。

朱顯光也建議,健保署應要求醫院不只申報健保給付項目,自費項目也應一併申報,才能比對醫院是否收了自費又報健保,民眾也能利用健康存摺參與監督,了解自己到底做了哪些手術,才不會受騙上當。

對於這次達文西手術爭議,負責長庚醫院達文西手術事宜的基隆長庚醫院副院長吳俊德受訪時表示,近年達文西手術臨床應用愈來愈廣泛,鄰近的日本也已開放13項達文西手術給付,包括住院、麻醉、手術、耗材等費用。

達文西手術雖未納入健保給付,但健保署自民國105年起針對達文西手術展開「醫藥科技評估」(HTA),明文規定醫師替患者進行達文西手術時,只要在健保系統上註記,住院、麻醉費用均由健保給付,但手術、耗材費用則由患者自付,藉此評估達文西手術使用人數及效益。

然而,在實際開刀時仍會遇到一些特殊狀況,例如用達文西手術切除腎臟癌,術中發現患者同時有膀胱癌,便會在同一次麻醉期間,以健保給付的內視鏡刮除膀胱癌,才會出現既有達文西手術,又申請健保給付的情形。

吳俊德強調,比較有爭議的點在於,有些醫院或醫師明明做達文西手術,卻在住院、麻醉費用之外,又向健保申報手術費用,但耗材卻由患者自費,這種情況似乎不符合健保HTA規定。

不過,達文西手術權威台北醫學大學附設醫院婦產部主任劉偉民則認為,20、30年前腹腔鏡手術問世後,大大降低傳統開腹手術的風險,各家醫院紛紛發展此技術,當時健保還沒給付腹腔鏡手術,因此各醫院便以開腹手術申請給付,耗材則由患者自己負擔。

劉偉民說,如今腹腔鏡手術雖已納入健保給付,但又有新的達文西手術問世,就像是使用不同醫材、進階版的腹腔鏡手術,不僅手術畫面可放大,還有3D影像,一項癌症手術失血量可降至10到20cc。

他強調,一台達文西設備要價上億元,耗材也是該公司獨有,向患者收取20多萬元的自費費用正是這些耗材、保養的費用,由於達文西手術只是進階的腹腔鏡手術,因此他認為向健保署申請腹腔鏡給付作為手術費,應屬合理。

手術健保卡達文西

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