攸關生死的診斷課!看外科醫師如何發現微小症狀抓出病因

書名:《一位外科醫師的修煉》
作者:葛文德  (Atul Gawande)
出版社:天下文化
出版時間:2019年12月10日
書名:《一位外科醫師的修煉》
作者:葛文德 (Atul Gawande)
出版社:天下文化
出版時間:2019年12月10日


閱讀小貼士

隨著人們對社會醫療狀況的關注程度日漸增加,醫療題材書籍、電視劇集紀錄片的數量和質量也大幅提升,幾乎年年有新作。然而,大部分向來華麗且富英雄色彩,敘事風格千篇一律。

《一位外科醫師的修煉》的作者卻反其道而行,以最低調、犀利的筆法一邊描寫現代醫學專業,同時也寫出案例經驗,動人文字將直及每一個外科醫師內心最深的痛處與噩夢。《紐約時報》對此書予以高度評價:「沒有一個作家比葛文德更會營造臨場感。…… 他的文字有一種魔力,得以讓病房的真實故事,在我們眼前上演,每一齣都是驚心動魄的醫學奇案或感人肺腑的外科戲劇。 」


(圖/Unsplash)
(圖/Unsplash)

文/葛文德 (Atul Gawande)

醫療決定應該是要以具體的觀察和明確的證據做為依據。然而,幾個禮拜前才看過的一個病人教我畢生難忘。他五十八歲,健康情況向來良好。不久前因為摔倒,胸部左邊、手臂下方有擦傷的現象。(為了保護病人隱私,細節略做更動。)他先到住家附近的社區醫院檢查,發現胸部出現一小塊紅疹。醫師診斷是蜂窩性組織炎,於是開了抗生素給他帶回家吃。那晚,紅疹部位已擴大到二十公分的範圍。第二天早上,他發燒到三十八.八度。他回到社區醫院的急診時,病灶的皮膚已無知覺,而且長了很多水泡,隨即休克。社區醫院把他轉到我們醫院,我們立刻把他推進開刀房。

這個人得的不是蜂窩性組織炎,而是一種極為罕見、恐怖的感染。這種感染就叫壞死性筋膜炎。小報曾報導說,這是一種「噬肉菌」引起的疾病,這麼說其實並不誇張。我們把他的皮膚切開來一看,感染的範圍很大,情況比外表看來要嚴重得多。他胸部左邊的肌肉,從前面到背後,上至肩膀,下到腹部,全都因為細菌入侵變得灰灰、軟軟,而且發出惡臭。這一大片肌肉必須切除。第一天在開刀房的時候,我們甚至把他肋骨間的肌肉也切下來了,也就是做鳥籠式胸廓切開術(birdcage thoractomy)。第二天,我們必須切除他的手臂。我們一度認為可以保住他的命。他的燒退了之後,整型外科醫師用其他部位的肌肉和人造皮膚為他做胸腔和腹壁重建術。然而,他的腎臟、肺臟、肝臟和心臟一一衰竭,最後不治。這是我參與過的病例當中最可怕的一例。

我們已經知道壞死性筋膜炎這種感染凶暴狂猛,以迅雷不及掩耳之姿破壞身體組織。這種感染的死亡率高達七○%,沒有一種抗生素可以對付得了。引起壞死性筋膜炎的細菌最常見的是A群鏈球菌(我們的病人組織做培養之後,也證實這種細菌是罪魁禍首。)A群鏈球菌通常只會造成喉嚨痛,但有些菌株會演化出致命的本事。沒有人知道這些菌株是怎麼來的。壞死性筋膜炎正如蜂窩性組織炎,也是細菌從皮膚傷口入侵造成的,傷口可大可小,大如開刀傷口,小至皮膚的輕微擦傷。(文獻記載,屁股或膝蓋在地毯上磨傷、蚊蟲咬傷、手臂刺傷、被紙割傷、抽血、被牙籤刺到或水痘病灶都曾引發過壞死性筋膜炎。很多時候,連傷口都找不到。)如果是蜂窩性組織炎,細菌入侵的範圍只是皮膚,而引起壞死性筋膜炎的細菌會長驅直入,侵犯到深層肌膚,隨即在筋膜處大肆破壞,所有的軟組織(如脂肪、肌肉、結締組織)全部遭殃。在一開始發現的時候就進行徹底的清創手術才有存活的機會,病人常常需要截肢。要活命,必須儘早開刀。等到休克、昏迷、全身長滿水泡這些可怕的徵象出現時,表示細菌已經深入組織,病人就沒救了。

我站在伊蓮娜的病床旁,彎下腰來仔細看看她的腿。想到自己一直在想壞死性筋膜炎的可能就覺得好笑——無異於認為伊波拉病毒到我們急診來了。

沒錯,早期壞死性筋膜炎看起來很像蜂窩性組織炎,有紅腫、發燒的現象,白血球數一樣飆得很高。醫學院流傳著一句老話:如果你在德州聽見蹄聲,要想到是馬,而不是斑馬。美國每年壞死性筋膜炎的病例只有一千例左右,大抵發生在老年人或慢性病患身上,而蜂窩性組織炎每年卻有三百萬例以上。此外,伊蓮娜不再燒了,沒有生病的樣子。我知道,我是被最近出現的一個罕見病例影響了。如果有個簡單的檢驗,能鑑定是蜂窩性組織炎還是壞死性筋膜炎,那就另當別論。可惜沒有。唯一能夠確定診斷的方式就是進開刀房,打開肌膚一看。可是,我們不能隨便跟病人提出這樣的建議。

然而,此時此地,站在伊蓮娜身邊的我,還是忍不住想到那個最壞的可能。 我幫伊蓮娜蓋好床單,說道:「我回去一下,待會兒就回來。」我在外面找到一具電話,確定伊蓮娜不會聽到我講電話的聲音,然後呼叫值班的外科醫師司徒德特。司徒醫師從開刀房回覆我的呼叫,我很快把伊蓮娜的病情大概描述一番。我告訴他,這個病人可能只是蜂窩性組織炎,但是另外一個可能一直在我心中盤旋:壞死性筋膜炎。

他聽了之後,沈默了半晌。

「你不是在開玩笑吧?」

「我是認真的。」我說得直接了當,沒有閃爍其詞。我聽到他喃喃唸著一句老話。他說,他立刻上來。


●本文摘自天下文化出版之《一位外科醫師的修煉》,請勿轉載。欲知更多內容請試閱電子書。【聽讀書的聲音】udn會員購書定價65折起,結帳輸入「VOICE」再享7折優惠!(活動至3/25止)

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作者簡介

葛文德 (Atul Gawande)

著名外科醫師、哈佛醫學院外科教授、暢銷書作家、非營利組織領導人。

美國波士頓布萊根婦女醫院一般外科和內分泌外科醫師、哈佛大學公共衛生學院衛生政策管理學系教授、哈佛大學醫學院外科「提爾(Samuel O. Thier)講座」教授、阿里亞尼醫藥創新中心(Ariadne Labs)執行長、非營利組織Lifebox的會長(Lifebox致力於提升全球各地的外科手術安全)。

自1988年起擔任《紐約客》主筆,著有《一位外科醫師的修煉》、《開刀房裡的沉思》、《檢查表:不犯錯的祕密武器》、《一位外科醫師的修煉》四本書,皆榮登《紐約時報》暢銷書排行榜。 兩度獲頒美國國家雜誌獎,亦獲得美國醫療服務研究協會(AcademyHealth)最具影響力獎、麥克阿瑟研究獎、以及路易士.湯瑪斯科學寫作獎。



醫師 筋膜炎 哈佛大學 紐約時報 天下文化 閱讀風向球

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