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普悠瑪事故報告 台鐵18缺失待改善

運安會羅列出五十項可能肇因跟風險因素,定調是多重肇因導致翻車。本報資料照片
運安會羅列出五十項可能肇因跟風險因素,定調是多重肇因導致翻車。本報資料照片

台鐵普悠瑪翻覆事故明將屆兩周年,國家運輸安全調查委員會昨發布最終事故調查報告。根據報告,儘管四大鐵證顯示翻覆前列車時速飆至一四○公里,但運安會強調「不能全怪司機超速」,運安會羅列五十項可能肇因跟風險因素,定調是多重肇因導致翻車。該案主任調查官林沛達甚至說「更多問題應在台鐵本身制度上。」

日商也遭點名有五項缺失

運安會也提出廿七項建議改善事項,台鐵就占了十八項,台鐵須在九十天內回覆,向行政院提出報告。值得注意的是,原廠日商住友商事株式會社也被運安會點名有五項缺失改善建議,包括強化原廠手冊內容管理等,可能有助後續台鐵相關求償。

台鐵局昨表示尊重調查報告結果,除了積極完成行政院台鐵總體檢列管改善事項,一四四項已改善完成一一三項,後續針對運安會十八項改善建議也會持續落實。肇事司機員尤振仲則透過委任律師表示,還在了解報告中,暫無回應。

50項可能肇因跟風險因素

前年十月廿一日,台鐵普悠瑪號在宜蘭新馬站附近翻覆,釀十八死、二九一人輕重傷。運安會調查發現,可能肇因跟風險因素高達五十項,包括司機員操作、調度員及檢查員協助等直接肇因,台鐵未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序作業依循,也未能提供司機、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度,還有未落實已訂定規範的管理,導致自動列車防護系統(ATP)被違規隔離及列車超速。

四大鐵證顯示翻覆前超速

林沛達說,從列車監視控制系統(TCMS)馬達上速度感測器、ATP車軸上轉速器、傾斜裝置(TC)內轉速器,都證實翻覆前列車時速達一四○公里,另行車記錄器影像資料也顯示翻車前列車確實超速。

更多問題在台鐵本身制度

運安會主委楊宏智昨主持說明台鐵普悠瑪翻覆事故最終調查報告。記者余承翰/攝影
運安會主委楊宏智昨主持說明台鐵普悠瑪翻覆事故最終調查報告。記者余承翰/攝影
但「超速不能完全歸咎司機,更多問題應該在台鐵本身制度上。」透過車內對話,林沛達還原當天下午四時四十九分十九秒到廿六秒前,尤振仲一直在忙於排除空壓機故障,未注意到廿秒時已超速。運安會主委楊宏智補充,駕駛室所有按鈕位置使用環境,還有語音對話時間點,發現靠近新馬站時司機員跟檢查員對話很密集,尤振仲忙於回應行控中心檢查員回話,確實很容易手忙腳亂。

台灣鐵道暨國土規畫學會呼籲交通部,經歷這麼多次重大事故,顯示台鐵本身已不夠能力控管,預防事故的重點在於人而非設備,應由中央出面展現鐵道運輸專業管理能力。

台鐵 事故 尤振仲 普悠瑪號 行車記錄器 鐵道

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