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普悠瑪翻覆…從人到車 6因素環環相扣導向致命悲劇

2018-10-25 11:55聯合報 記者侯俐安╱即時報導

台鐵普悠瑪列車翻覆造成嚴重傷亡。 聯合報系資料照片/記者杜建重攝影
台鐵普悠瑪列車翻覆造成嚴重傷亡。 聯合報系資料照片/記者杜建重攝影
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台鐵6432次列車21日發生出軌翻覆意外,長達43分鐘的通聯記錄顯示司機員從貢寮、福隆、宜蘭到東山都無法解決,直到最後一刻雙方仍在通話,試圖解決動力問題。本報訪問台鐵多名駕駛、知情人士與專家學者,整理造成出軌翻覆意外的結果,來自一連串環環相扣的原因。

●車輛問題頻繁

「台灣鐵道暨國土規劃學會」分析,台鐵不只一次說出主風泵與列車ATP無關,但不只一次台鐵公務報告都寫到,主風泵壓力與普悠瑪傾斜機制有關,通聯抄件也顯示是主傾斜機制故障,代表兩者不是沒有關係。

學會分析,列車速度控制會讓列車上限只有時速130公里,速度控制當電門改變時也會以電力回升煞車降速,駕駛一直說速度控制系統有問題,若檢察官指列車開到140公里屬實,就代表系統已經有故障。

一名台鐵司機表示,從抄件紀錄來看這輛車況非常差。另一名資深司機則表示,車輛已經故障到如抄件所列的程度時,就應該停車並思考運修或接駁,台鐵卻要她繼續開到宜蘭。

●司機員下午4時25分要求在頭城停車

學會表示,調度員提到在花蓮換車時,當下就已判斷列車不適當行駛,為何要撐到花蓮?按照捷運、高鐵邏輯,若已不適當行駛,就應用極慢速度到最近車站清車,讓後方車輛設法接駁、派待用列車。按那天的時間應可讓後方太魯閣接駁,卻讓列車繼續跑,更完全沒有要求降速。

●檢查員、調度員微趕點

調度員在4時19分列車行駛到大溪—龜山間時,調度員、司機員在討論沒有動力,要「溜」進龜山暫時,調度員補充「你後面6234跟著吶」,顯示當時列車喪失動力,後面卻有一台列車跟著,雖未直接要求趕點,卻也未要求降速。

●不斷通話導致分心

在出軌前2分鐘,列車已靠近新馬站時,檢查員詢問BOUN斷路器能否叫列車長復位。一名駕駛表示,BOUN在一車、三車、六車、八車,而駕駛艙在八車。當時調度員問他,boun是否有叫列車長幫忙復位,司機員表示「1車沒復位、8車復位還是跳開」,檢查員重複沒聽清楚什麼跳開,司機員再回答「就是空壓機強制停止」。

知情人士表示,八車的BOUN斷流器在駕駛後方,駕駛必須轉身去操錯復位,代表當時駕駛專注力已經不再路線上,直到出事前都還在處理後方的斷流器。加上邊開車、不斷講話導致分心。

一名駕駛直言,邊開車邊通話真的會分心,該路段彎道前可開到時速130公里,他曾遇到故障時電話接不停,若加上誤點更是機務段、調度員、檢查員電話來不停,加上他又關閉ATP。他自己就曾經也因瞬間恍神,電門要往前推、變成往後拉電門加速。

●彎道前方高架道路可筆直開行

知情人士表示,從羅東站出去後進入高架段,一路直線可開行至時速130公里,普悠瑪直線都會開得比較快,卻也容易造成反應時間不過,當開到130、看到速限標,到彎道的起點時,其實已經沒剩幾秒可以反應,在沒有ATP控速的情況下很危險。

●單人乘務、沒有人協助

知情人士表示,列車長沒有實務可注意號誌、也沒辦法幫司機員注意號誌,在沒有雙人乘務的情況下,司機員遇到這種情形,除了慢慢開沒有其他的辦法。

列車台鐵普悠瑪

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