板橋診所爆C肝群聚累計11人確診 醫檢工會籲加強稽查

新北市板橋區安泰淞鶴診所發生急性C型肝炎群聚感染，累計11人確診。台灣醫事檢驗產業工會表示，若經調查確認與注射器材重複使用、藥品或注射系統遭汙染等不當操作有關，本案不應僅視為單一人員操作疏失，更應全面檢討基層醫療院所的感染管制教育、標準作業程序（SOP）、人員訓練及稽核制度。

70多歲及50多歲母子感染急性C肝，因發病時間相近，且有在診所施打營養針相同病例，之後40多歲女兒也感染。疾管署回溯這2年新北市C肝個案共11人在診所注射過。經與專家討論擴大追回去年7月1日起在診所注射過患者共1118人採血，預計陽性率5至10%。

工會表示，「一針、一筒、一人、一用」是病人安全不可退讓的底線。針筒、針頭等器材一旦接觸病人，即可能受到血液或體液汙染，不得再次使用於其他病人，也不得將使用過的針具再次接觸藥瓶或共用藥品，避免造成藥品及注射系統污染，形成醫源性交叉感染。

工會呼籲主管機關，首先強化基層感染管制教育及定期訓練，讓感染管制落實於每一家診所及每一項醫療行為；第二，加強注射安全稽核及通報，針對重複使用針具、不當留置針頭、多劑量藥瓶管理及無菌操作等高風險行為，加強查核與改善追蹤；第三，建立跨專業感染管制機制，善用醫檢師在病原檢測、檢體安全、品質管理及生物安全等專業，與醫師、護理師及其他醫事人員共同提升基層醫療安全。

工會理事長郭明坤說，感染管制不是出事後才補救，而是每一次醫療行為之前，就必須守住的病人安全防線。此次事件應從個案究責進一步提升至制度改革，全面強化基層醫療感染管制，避免可預防的醫源性感染再次發生。

疾管署發言人林明誠說，疾管署已訂有診所感染管制督導考核建議項目，包含安全注射、無菌操作、手部衛生及器材清潔消毒等，並由地方衛生局辦理診所督導考核，亦可搭配不定期或無預警查核。將持續與地方政府和公協學會合作，加強相關教育訓練，落實感控措施。

另疾管署正規畫辦理「基層醫療抗生素管理及感染管制品質提升計畫」，製作感染管制教育訓練教材及課程，分區辦理教育訓練，並錄製數位學習課程，以強化基層醫療人員感染管制知能。

工會也提醒可能受影響民眾，若接獲衛生單位通知有暴露風險，應盡速接受檢驗及醫療評估。目前C型肝炎已有口服直接抗病毒藥物，治療效果良好，民眾不必過度恐慌，應及早檢查、及早治療。