肺癌權威醫師蔡俊明：LDCT要避免過度診治 也不要因噎廢食

有些醫師會急著開刀，並宣稱對肺癌應採取「情願錯殺，也不能放過」對策。對此，蔡俊明十分憂慮說，對肺癌應該是「不能放過，但也要避免錯殺」，應努力追求精準診治，以免淪為恐嚇和誤傷病人。蔡俊明歎道，從其中也可見病人衛教的重要性。

因是肺癌權威醫師，蔡俊明的門診，總有許多病人拿著LDCT的影像報告前來諮詢第二意見。蔡俊明安排他們進到診間之前，總讓病人先在診間外看衛教影片和簡報，了解肺部結節是什麼？並說明疑似病灶不會一夕之間變化，多數可以先追蹤。

根據國健署訂定指引，肺結節在零點6mm以下不需要手術，6mm到8mm密切觀察，但許多人被檢出有肺結節，擔心變成肺癌，要求醫師為自己動刀。除了患者自己擔心，受限於目前的醫療生態與醫師解讀影像的功力，避免高偽陽性及過度診斷，蔡俊明建議，應對相關醫療人員要求專科訓練，並以特別門診或肺癌團隊會診，減少不必要的開刀。

根據蔡俊明的經驗，高達95%的毛玻璃樣結節不會很快惡化，對於小於12mm的純毛玻璃結節或小於8mm的實體性結節，可觀察追蹤，不要急著開刀。至於更大的結節，視個別狀況，謹慎觀察處理。現在的電腦斷層影像可以三度空間呈現病灶，蔡俊明有很多病人觀察了兩年、三年，甚至十年，有些結節病灶也不一定會惡化。

蔡俊明說明，追蹤肺結節影像可能有三種情況，一是良性結節，靜觀其變；二是有惡性的可能，需要密切追蹤；三是惡性，評估如何處理。追蹤初期以三個月到六個月為間隔，隨後依影像變化決定追蹤時間間隔長短，若追蹤一年沒有變化，可拉長到一年半或兩年；若疑似惡性，可切片或直接開刀切除，尤其結節較大者，不要忽視手術前確認期別的重要性。

此外，蔡俊明建議，如LDCT檢查，肺部影像乾淨無結節，且無危險因子（吸菸與家族史者），可三年再追蹤一次。影像乾淨但有危險因子者，可兩年追蹤一次。

蔡俊明說，沒有變化的純毛玻璃病灶小於15mm，追蹤後沒有量（大小）或質（實體顆粒出現）的變化，不必急著開刀，因依過往的經驗顯示，這類多是伏壁形的病變細胞（原位癌），不具侵犯性，不必手術但要持續追蹤。

蔡俊明認為，為避免手術浮濫，可透過同儕評比（Peer Review）來自律，找出開刀後病灶良性率太高的醫師，過高良性率顯示臨床決策可能有問題，必須檢討調整。

LDCT是目前篩檢肺癌最好的工具，只是透過LDCT來篩檢肺癌，偽陽性率非常高，且解讀與後續處置缺乏一致的客觀標準。另外，對於LDCT篩檢出來沒有問題的人，應該怎麼處理？應該間隔多久再做檢查？蔡俊明認為，這些問題都必須思考。

蔡俊明也不反對個人為了健康管理接受LDCT檢查。因X光對肺癌診斷的效益並不好，如果有民眾擔心得到肺癌，不能說LDCT會檢出良性肺結節、可能導致恐慌就不能做。他說，若30歲以上，每三年做一次，可用作未來醫療對照資料，至少知道30歲時肺部沒有問題。了解自己肺部健康沒有什麼不好，可當作個人自費自我健康管理，因為有些基因突變的肺癌病人常較年輕。

但是蔡俊明強調，LDCT並不適合給所有人來做普篩工具，如要公費篩檢應僅限於高危險群。

那究竟應如何看待LDCT檢查？蔡俊明說，LDCT可檢出能早期手術根治的肺癌，從因而降低肺癌死亡率。如何有效發揮它的優點，同時避免它的缺點，他提出以下建議：

1.LDCT能用來發現早期肺癌，也可作為個人健康管理的有效工具。但不建議針對非高危險群作公費普篩，因弊可能大於利。

2.在費用部分，不宜由政府完全額支付。如用作健檢項目的檢查，可改由商業保險或企業納入員工健檢，也可考慮連結稅制部分負擔（Co-Pay）。

3.在判讀方面，要避免高偽陽性及過度診斷，對相關醫療人員應要求經專科訓練，並要求醫院以特別門診或肺癌團隊會診，避免浮濫開刀。

4.要減少過度治療，應將個別醫師或醫院的開刀良性率，做同儕評比。良性率太高意謂有較多非惡性病人也做了開肺手術。

5.宣導民眾瞭解相關檢查的輻射劑量，目前在健保存摺中已能查到LDCT檢查的劑量及累積劑量。

6.對民眾作相關衛教，降低民眾對肺癌恐慌心理，特別是如何面對LDCT檢查報告的正確心態。

7.衛福部宜研議對LDCT檢查點建立轉診制度，以確保病人獲得足夠正確的醫療資訊及合宜的後續治療。

8.政府也應正視肺癌醫療資源利益分配問題，好能及早找出早期肺癌。應考慮開放具備專業醫師團隊的大型診所或健檢中心能設置LDCT，以分散大醫院的擁擠人潮，提高民眾篩檢的便利性。

想知道更多，請參見以下影片：

●LDCT篩檢後發現肺部結節，該不該動刀？蔡俊明提醒：別急著開刀！