「台灣鯛魚排」藥檢出包 高市衛生局涉疏失檢驗員上月恰巧離職

高雄市衛生局檢驗發現全聯「台灣鯛魚排」出現動物用藥導致全台產品下架回收，今日重新檢視儀器發現電腦設定出包導致結果錯誤。衛生局長黃志中表示，此起事件是單一操作人員的單一事件，因高普考及格因素，操作員已在11月4日離職，是故意設定錯誤還是疏失，須司法進一步介入調查釐清。

高市衛生局採用液相層析串聯質譜儀（LC-MS/MS）進行台灣鯛魚排產品檢驗，針對檢出動物用藥「恩氟喹啉羧酸」一事，高市衛生局晚間開記者會承認錯誤。衛生局長黃志中說，生產者自行送驗的批號與日期跟衛生局所驗確實不一樣，衛生局針對外界質疑再次檢視，所以今天才發現錯誤，發現後立即通報食藥署及啟動後續處理，事情已經發生，一切責任概括承擔。

衛生局說，所有的檢驗都有固定步驟、固定量、反應時間及計算公式，衛生局追查時啟動儀器，發現儀器所連線的電腦設定條件被更改，進入電腦後台看見，這個「恩氟喹啉羧酸」檢驗值的量被變動成放大十倍，一個設定會牽動檢驗整個結果變化。

衛生局追查電腦紀錄並還原過程指出，只有這一筆資料有被操作人員更動的軌跡，該案檢驗員在10月27日至28日上機，10月29日進行相關檢驗，這段時間主要都由他一人操作，且對方是在11月4日離職，原始數據登打如此，後續負責此工作的職務代理人據此報告呈核，主要檢驗操作流程及原始數據繕打皆由離職員工執行。

媒體詢問，有問題的檢驗結果有無複驗機制，為何沒發現問題？衛生局說，依據檢驗科的標準作業流程，若檢驗陽性必須進行第二次複驗，衛生局有依規定如期啟動，但因為電腦設定值被更動，後續不同人在同一機台操作，因為使用慣性，未去確認最初設定值有無符合標準程序，以至於複驗結果跟初驗結果一致。