新營北門分院縱火案13死 醫院防災漏洞仍待補

安全優先 莫讓長照變慘照

國內長照機構在過去十三年發生多起嚴重死傷火警，奪走數十條人命；監察院糾正過、司法審判過、衛福部也改革過，但去年十月仍發生屏東東港安泰醫院死傷火警憾事。什麼問題讓原本是病患安心照護的醫療照護機構成為痛苦的記憶？

住宿式長照機構普遍面臨人力不足、人員異動頻繁、空間設計及隔間有待改進的嚴峻挑戰，推動醫療照護機構安全改革是政府刻不容緩的責任，莫再讓長照變成「慘」照的悲劇發生。

「一一九嗎？這裡是新營醫院北門院區，醫院失火了！」二○一二年十月廿三日凌晨三時許，一通電話驚醒台南市所有消防員；這場火不算大，但致命濃煙卻造成十三人死亡、五十九人輕重傷。消防員回憶，看到病患無助地躺在床上遭受濃煙襲擊，恨不得自己有三頭六臂能一手抱一個逃命。

「那一夜，是道無法抹去的記憶。儘管事隔十三年，回想起仍覺得口乾舌燥、心跳不自覺加快。」時任台南市消防局北門消防分隊長、現任第三救災救護大隊組長何俊利說，那是他消防員生涯中最嚴重的醫院火警。

前新營醫院北門分院為四層樓建築，一樓門診、三樓閒置，二樓委外營運護理之家，有六十九位住民，四樓則安置四十五名思覺失調患者。何俊利率員抵達時，二樓濃煙密布，他們迅速找到火點控制火勢，同時搶救住民。

護理師救人 沒穿裝備闖火場

「濃煙不斷往下壓，臥床者距離濃煙層已不到卅公分，醫護人員焦急地來回穿梭，我們正和時間賽跑。」何俊利回憶，他們三、四人一組，或背或扛或拉床單四角盡速把住民疏散到戶外，「每救出一人，我們大概只能花半秒鐘吐口大氣，當時真的恨不得有三頭六臂」。

「當下已無暇多想，心裡只有一個念頭，病患還在裡面，不能丟下他們。」一名今年退休的護理師回憶，她抵達時大樓停電且濃煙瀰漫，草皮上有數名靠氧氣瓶維生的重症病患正由護理人員實施心肺復甦術，「現場一片混亂」，她得知仍有多名吃安眠藥睡得較沉的思覺失調患者未脫困，在沒任何裝備下帶消防員進火場搜索，救出所有受困病患，現場一陣「人都帶出來了」的歡呼聲。

半癱的五十歲顏姓男子獲救時受訪表示，他被警鈴吵醒時，天花板灑水系統已啟動，他全身淋濕，冷得受不了，不斷呼救卻沒人回應，沒多久就被濃煙嗆暈，醒來時已在醫院，「現場混亂得像地獄，感謝消防及護理人員救命」。

癌末住民心情差 縱火釀悲劇

消防員確認醫院清空、人員全部疏散後，院方卻發現罹大腸癌末期、當年六十七歲的二樓住民林基雄不見蹤影。由於消防局直覺堆雜物的儲藏室起火點可疑，且檢警過濾監視器畫面發現有人在火警後逃離，懷疑林基雄涉嫌縱火。

當天下午三時，警方在附近尋獲手部焦黑的林基雄，他供稱因腹瀉不止、頻換便袋心情不佳才失去理智放火…。死傷者家屬聞訊氣得大罵「太離譜了，心情不好就可縱火殺人嗎？醫院和護理之家管理太鬆散了」。

檢警調查，起火點原是產房，後來改為儲藏室，護理之家原排定在當天接受當時的衛生署評鑑，將多餘的棉被、床單、文件資料堆到儲藏室；林基雄無意間推開未上鎖的門，縱火釀成悲劇。火警發生時，三名護理人員忙於準備評鑑資料而怠忽職守睡覺，僅留一名護理人員與兩名外籍看護值班，人力配備不足導致無法迅速救人與疏散。

監察院糾正 中央地方六缺失

林基雄一、二審均被判死刑，二○一四年四月十一日收押在台南看守所時突吐血昏迷，急救無效身亡，當時全案仍上訴三審期間。監察院調查，提出夜間管理鬆散、人力配置不足等六大缺失，糾正已升格的衛福部、部立新營醫院、台南市消防局及衛生局。

這起意外督促中央及地方衛生機關展開一系列改革。不過，二○一六年新北市新店樂活長照中心火警造成六死廿八傷，二○一七年又發生桃園市龍潭愛心長照中心四死十三傷、屏東南門護理之家四死五十五傷火警案，二○一八年八月衛福部台北醫院護理之家九死十五傷火警及去年十月屏東縣東港安泰醫院九死火警，在在顯示醫療養護院所安全管理、疏散演練仍有需要改善之處。

新營醫院北門分院院區荒廢多年，衛福部投入約三億元整修，轉型為北門多元長照資源中心，提供日間照顧、團體家屋及住宿式服務，至今年八月開放日照八人、團體家屋三床，住宿式服務五十四床已收四十五人，全中心配置照顧人員廿二人。