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產險公會理賠指引出爐! 「陪同隔離」仍在研議

近日防疫保單之亂延燒,理賠爭議遲遲未平息,金管會主委黃天牧昨承諾,這周會要求產、壽險公會訂出來。產險公會今天發布理賠指引,提供各會員產險公司針對理賠實務審查作業參考,此指引是提供各公司理賠建議,不影響既有保戶權益,也不影響產險公司契約自由及公平競爭,實際理賠還是由各公司依現行法令及個別契約、保單條款就個案認定。

產險公會表示,有鑑於國內疫情變化急遽,防疫保單理賠處理如何認定等方式,由公會研擬「防疫保單理賠實質審查指引」,為因應指揮中心隨時更新各項防疫措施,不斷新增之各類實務態樣,作滾動式檢討修正。

公會表示,指引內容是經發行防疫保單的產險公司,委派理賠單位權責主管共同討論,針對通案性質問題,作成例示建議,經公會常務理監事會准予核備後,依程序陳報主管機關。

公會也強調,考量各公司保單契約條款各異,對於未作成通案建議部分,則會請各公司依據保險契約精神、公平待客原則,衡酌各項因素妥適處理。

根據公會發出的理賠指引,在給付項目部分,針對較多民眾有爭議的隔離費用補償金,指引已明確訂定,因契約約定的法定傳染病並符合「傳染病防治法」第48條接受隔離處置者,保險人依保單條款約定,可獲定額給付的隔離補償保險金。另,在住院日額、負壓隔離病房或加護病房保險金給付,已及加護病房關懷保險金,也都已明確訂出理賠指引。

公會也針對理賠應備文件、實質審查程序等面向提出指引。在確診審查部分,對於日前也有爭議的「數位健康證明」替代診斷書部分,產險公司將會先對數位健康證明查驗真偽,有必要仍會查核或請保戶提供其他證明;至於國外訪國者,也應比照國內提供理賠應備文件,若無法提供診斷證明書,可改以PCR陽性證明替代。

至於隔離審查方面,指引明確指出,5月17日起防疫政策修正,若保戶已接種3劑疫苗,但選擇「3+4」隔離上,保戶若提供隔離通知書且有隔離事實,業者應認定符合隔離保險金給付條件。

另,針對「居家照護」部分,指引僅提到,若原本應住院治療但因醫療滿組無法入院,改於防疫旅館、集中檢疫所等地治療視同住院,需檢附診斷證明書與隔離通知書。

金管會保險局局長施瓊華表示,這部分應是指真的有住院者,之前公會有對外將居家照護Q&A及流程對外公告;就她了解,公會目前就居家照護部份,理賠指引還沒有訂出來,目前還在溝通中,已公布的部分指引可能是之前比較有共識的部分,將會跟公會再詳細了解。

而近日爆發最多爭議的「陪同隔離」是否理賠,此指引並未提到相關問題。保險局副局長林志憲也表示,目前產險公會初擬的要住院證明,是指實際住院的情形,居家照護部分的指引還在研議中。

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