《「我是有錢人」迷思802》癌症居家化療惹議…不是保單跟不上時代，是保戶沒買對！

為了解決全台護理人員荒，衛生福利部長石崇良曾在6月10日表示，在家住院規劃擴及全癌別的癌症化療，首次在醫院進行後，經醫師評估可改居家治療，預計下半年上路；正積極與金管會溝通醫療商業保險相關治療須住院才理賠作法。

之後健保署亦透露，6月25日已召開第1次專家會議。對於適用對象，安全是最大指導原則，將鎖定目前已在使用的5-FU化療藥，適用癌別包含腸癌、頭頸癌等，預計9月在共擬會討論，受惠人數待確認。

癌症居家化療引病友憂心

但此「癌症居家化療」的想法及作法，立刻引發癌友及病友團體的強烈反彈，例如台灣癌症基金會調查逾4千位病友看法，高達77.3%病友，即使醫師評估適合居家化療，仍對在家化療深感憂心，其中意願較低的癌友，集中於40至59歲中高齡族群，癌友96%擔心發生緊急狀況無法處理，88.8%憂心缺乏醫護支援，76.4%認為商保恐不會給付，擔心副作用病人也有75.2%。

而根據金管會的說法，一日手術若同時滿足保單條款的住院3要件，既有保單仍可理賠住院項目；若未辦理住院手續，原則上依門診手術約定辦理，不會因是一日手術而放寬住院理賠認定。

且金管會主委彭金隆也在7月1日的的財委會中，首度提出兩大判斷原則，包括「對價衡平（若保險公司當初設計費率時，已將相關醫療風險納入精算，事後就不能因醫療技術改變，就拒絕理賠，這不符合對價衡平）」與「公平合理（不能突然說因為醫療進步，就讓保戶獲得契約原本沒有約定的保障，卻要求保險公司承擔當初無法預見的風險，這同樣不符合公平原則）」，強調醫療險是長期契約，既不能因醫療進步就拒賠，也不能讓一方承擔當初無法預見的風險。

在此之前，衛福部長石崇良呼籲保險業者重新檢視理賠思維，使制度能跟上醫療模式的轉變，更有讀者投書直言：「過去條文規定癌症理賠必須『住院治療』才能給付一天5000元；如今演變成不住院的居家化學治療，在保險公司死板的條文認定下，保戶卻連一毛錢都賠不到。這種「購買時承諾終身，需要時無法到老」的荒謬現狀，讓終身險徹底淪為一場制度性的騙局」。

核心問題是沒有買對保單

然而事實卻是，這些批評者從未提到此次爭議的重大核心問題在於：不是住院醫療險「跟不上時代」，而是保戶及這些專家「沒有買對保單」。因為這些批評者，既不了解各種人身保險的差異，更不知道所有保單的形成，以及是否理賠，除了以保單條款為依歸外，原本的保費精算也是非常核心的重點。

先以保單條款為例，在（實支實付型）住院醫療險的示範條款中，不論是「日額給付型」或「實支實付型」保單，都特別列出「住院」兩個字。

且在第二條的「定義」中，也明白列出「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，包含精神衛生法所稱之日間留院／日間照護（「不給付日間留院／日間照護」保單不包含此）。

第五條的「保險範圍」則寫明：「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金」；第七條「住院醫療費用保險金之給付」是：「被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

一、醫師指示用藥。

二、血液（非緊急傷病必要之輸血）。

三、掛號費及證明文件。

四、來往醫院之救護車費。

五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

以上條文簡單來說就是：所有住院醫療險的給付前提，本就是以「住院」為前提，且就算是「住院」內的醫療支出，也絕對不是「包山包海」地毫無範圍及限制。

居家化療難評估理賠成本

再以保費精算為例，就有媒體諮詢了淡江大學風險管理與保險學系教授汪琪玲，解析癌症居家治療尚未納入保險商品的關鍵原因，以及這項新政策背後牽涉的保險、醫療與制度挑戰。汪琪玲解釋，每一張保單的背後，都有一套精算機制。保險公司必須根據疾病發生機率，以及可能產生的理賠成本，進一步推算出合理保費。這套計算所仰賴的，就是保險業所稱的「經驗值」。且她也不忘強調，台灣擁有全民健保數十年的癌症資料庫，保險公司並不缺乏癌症發生率統計；但真正欠缺的，卻是癌症居家化療這種全新醫療模式的風險輪廓，「當新醫療模式的風險結構仍未明朗，保險公司自然難以評估未來可能產生的理賠責任與成本」，她說。

投保從二大方向著手

那麼，為了因應這些新式手術及癌症治療用藥的風險，民眾最正確的投保方向應該是什麼呢？筆者認為有以下兩大方向：

方向一、罹癌後門診化聊治療或新式癌症治療：必買「一次給付型癌症險」（或一次給付型重大疾病險、特定傷病險）。這類保單跟傳統「確診後先一次給付一筆理賠金，之後再依住院、放/化療等不同名目進行給付」傳統癌症險的最大差異在於：只要保戶確診罹患保單條款所定義的癌症（通常只要備妥醫院開立的「病理切片報告」與「診斷證明書」即可申請），就可以領取一筆大額保險金，而不必每次住院，都要收集相關單據，向保險公司申請理賠。

簡單來說，這種一次給付型的癌症險給付，完全不受醫療收據的限制，例如癌症病友擔心的「不住院」的居家化療，可以彈性支應各種標靶藥物或生活開銷。

方向二、非住院或新式手術或處置：可以考慮投保「手術險」。簡單來說，多數手術險產品以「手術227」（指全民健康保險支付標準第二部（西醫）第二章（特定診療）第七節（手術））規定為基礎，設計出理賠項目和給付金額（各保險公司在手術項目的具體定義上可能有所差異。但通常會根據保單附錄中的「手術項目給付倍數表」，來決定具體的理賠事項和金額）。

且因為只定額理賠特定手術及處置（包括門診或住院），而不包括其他住院的費用，所以相對於住院醫療險來說，這類保單的保費會便宜很多，也不需要保戶收集各種醫療費用收據，才能獲得理賠。

當然，以上兩類保單，都有可能因為「沒有確診罹癌（原位癌不理賠，且癌症也有分輕、中、重度，理賠額度也可能不同）」，或是「沒有採用保單所列各種手術或處置」，而無法獲得任何理賠。同時，也會因為這兩類保單屬於「定額給付」，一但保戶所買保額不高，很有可能出現「理賠金無法支應所有醫療費用開銷」的窘境。

一次給付型保單親民

但筆者認為，以上的問題，也並不是「完全無解」。因為，保戶只要「在個人預算之內拉高保額」即可。特別是時下產險公司所推出的一次給付型保單，保費又更加便宜及親民。

不過最後，筆者還是要提醒所有買了各式健康險的保戶：不是所有新式手術或新式用藥，都一定適合每一個人（都有療效）。更何況，凡是新藥及手術，總有未知的風險及副作用存在。

所以，不管民眾有沒有買相關的保單，未必都要接受主治醫師的建議而採用。個人建議，最好都能再詢問過「第二意見」後再做決定。

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