《「我是有錢人」迷思799》從馬英九看「失智險理賠門檻」財經專家拆解保單條款含特殊定義

最近包括前總統馬英九等多位名人失智的新聞曝光，引發民眾對於失智風險的高度關注，以及對後續長期高額長照負擔的憂心與恐懼。

為了迎合民眾的需求，國內壽險公司早從4月份開始，就密集推出多張涵蓋輕度失智、認知功能障礙初期給付的失智症相關保單，並結合AI腦力檢測、基因分析與健康管理服務，希望從「事後理賠」進一步走向「提前預防」與「早期介入」。

失智者專屬保單

其實在此之前，就有媒體報導金管會主委，一直在思考如何在保險政策建立失智者的安全防護網，其中之一就是新種保單的開發。對於這些因為自然老化產生失智族群，彭金隆主委希望業者能開發新的失智者專屬保單，保障罹患失智症之後的照顧。

說到底，以政策性想要業者開發的「失智保險」，其發想原因在於：以往失智者的保險給付多半與巴金森氏症、阿茲海默症等引發的後期失智症狀連結，才能獲得給付，但因為自然老化產生的失智現象日益常見，但這類失智症因為並非由疾病而引發，導致無法獲得失能險或長照險的理賠給付。

然而，這樣的說法並不完全正確。因為根據衛生福利部所公佈的最新「臺灣社區失智症流行病學調查結果」顯示，全國社區65歲以上長者失智症盛行率調查結果為7.99%，本調查結果有關失智症之類型分布，前三名依序為阿茲海默型失智症（Alzheimer's disease）佔56.88%；血管型失智症（Vascular dementia）佔22.91%，及巴金森氏症失智症（Parkinson disease dementia, PDD）佔7.12%。

而以上三大失智類型，已經佔了所有失智症人數的近9成，且實際調查後的失智症嚴重程度分佈（人數佔比）如下：極輕度（CDR=0.5）17.08%、輕度（CDR=1）33.85%、中度（CDR=2）24.22%，以及重度（CDR=3）24.84%。也就是說，會獲得現有長照保單理賠的失智症對象，其人數佔比已經有近5成（極輕度及輕度的人數佔比略高，約近51%）。

傳統長照險及類長照保單

且事實上，國內早就有針對失智後，「非住院」的長期照護風險（主要提供被保險人定期給付的照護費用），提供相對應保障的保單。最早推出的，是市場上一直「賣不太動」的長照險。

因為它的理賠標準是：「失能（6項生活自理能力中，有3項以上無法達到）」及「失智（CDR量表評分大於或等於2分以上）」，被保戶及業務員認為「很難符合標準並獲得保險理賠金」。

正因為長照險被市場上，認定為「失能及失智達到一定程度（通常是中、重度）」以上，才能啟動保險理賠。所以，保險公司後來便推出兩種，被稱為「類長照險」的保單—原名「殘扶險」的「失能險」，以及提供失智症患者定期給付機制的「特定傷病險」。

但失能險的設計，其實並非是針對失智症患者。因為它的理賠標準，是依照「因疾病或意外傷害所導致的各級（11級79項）失能」狀況，提供比例不一的「單筆＋定期保險給付」。只是如果當失智患者的狀況，符合「殘廢程度與保險金給付表」中的「神經障害」殘廢程度時，可以依據不同的殘廢等級，領取比例不一的失能保險金（包括一次金與分期給付）。

至於有失智給付的特定傷病險，其理賠標準必須是「確診（僅限符合「國際疾病傷害及死因分類標準—第十版（ICD-10-CM）」中的疾病定義）」，且同時符合「失能（6項生活自理能力中，有3項以上無法達到）」及「失智（CDR量表評分大於或等於3分以上）」的雙重標準，可以說是三種長照險中，最難獲得理賠的一種。

簡單來說，傳統長照險及類長照保單的理賠標準，都是緊扣著疾病「中、重度」以上來進行理賠，且除了符合理賠定義時，有一筆金額不高的長照一次金外，多半著重在符合理賠條件後，固定給付的定期長照保險金（有些可終身給付，有些則有期數上限）。

但隨著民眾對於罹患失智後，高額長期照顧費用的恐懼，也才有文章一開頭所提到的，壽險公司順勢推出「一罹患失智，就可以獲得一整筆理賠金」的所謂「失智（專屬）保單」。

確診失智，理賠保費高嗎？

然而，根據筆者實際看過保單DM及條款內容，以及詢問熟悉保單內容的資深業務員的說法，這類保單有以下幾大問題，值得擔心失智風險的保戶了解：

首先，上述引用文章中所提到的保單，有兩張是「限期繳費、限期保障（最高保障年齡只到90歲）」的定期險種，且並不是只針對失智症進行理賠的保單。

如果是「非只針對失智進行理賠」的保單，當保障範圍更廣、理賠發生率更高時，同一性別、年齡、繳費期間及保額的年繳保費，自然也就會比較貴一些。

且失智症的風險，是與「年齡高低」密切相關的。因為根據衛生福利部所公佈的最新「臺灣社區失智症流行病學調查結果」顯示，全國社區65歲以上長者失智症盛行率調查結果為7.99%，女性失智症盛行率為9.36%，高於男性之6.35%；在65-69歲、70-74歲、75-79歲、80-84歲及85歲以上之年齡別盛行率，分別是2.40%、5.16%、9.10%、16.00%及23.23%，年齡越高失智症盛行率越高。

其次，輕度失智確診後，實際可理賠金額非常少，且費率也真的不太便宜。一般來說，保戶所領到的輕度失智保險金，不過就只是「保險金額的5%」而已。除非被保險人能夠持續生存，並符合一定的標準，才能再領一筆金額更多的「中重度失智保險金」。

但以40歲男性要保人為例，假設投保保額是100萬元，20年期年繳保費（沒有保費折扣狀況下）約是2.1萬多元。假設投保後第二年，就不幸確診為輕度失智，並符合保單條款的領取定義，則該保戶就只能領到5萬元。

如果保戶更為不幸，投保後第三年繳完保費之後，且在免責期間屆滿日之第一年保單年度，就完全符合可以領取「中重度失智保險金」的領取定義，保戶總共只能領到6萬5790元；在免責期間屆滿日之第二年保單年度，且也在繳費期間內，保戶只能領到「總繳保費1.02倍」的保險金。

如果想要領到「中重度失智保險金」，符合條件的被保險人，在免責期間屆滿日之第一年保單年度時，給付金額是「年繳保險費總和之1.02倍」。第二年之後，在繳費期間內，給付金額是「免責期間屆滿時之保險金額」；繳費期間屆滿後，則是「免責期間屆滿時之保險金額之1.05倍」。

我們實際以某家壽險公司的失智險為例，假設40歲男性，擔心可能發生失智，所以投保100萬元、10年繳費的這種失智保單，年繳保費則將近4萬元、10年總繳近40萬元。

假設他不幸在繳費滿10年後的50歲，經專科醫師確診為年輕型失智（好發年齡在40至60歲之間，國際失智症協會統計資料顯示30-64歲失智症盛行率為千分之一），符合「輕度失智保險金」的請領標準（CDR=1），那麼，他可以先拿到5萬元。

之後，假設這位保戶非常不幸，病情急轉直下，並經專科醫師確診，「認知功能障礙」標準大於CDR 2，且超過免責期（90天）後仍生存時，保戶才可以領取一整筆的「中重度失智保險金」（免責期間屆滿日之第一年保單年度，給付金額是「年繳保險費總和之1.02倍」。第二年之後，在繳費期間內，給付金額是「免責期間屆滿時之保險金額」；繳費期間屆滿後，則是「免責期間屆滿時之保險金額之1.05倍」）。

講白一些，買這類保單的保戶，是用近40萬元的成本，以不到千分之一（40~60歲），或甚至1/10（65~80歲）的機率，去賭能不能拿到最少近40萬元，最多105萬元的總理賠金？

且更重要的是：假設保戶在保障到期之間，沒有經確診失智，或是確診失智後沒多久就身故，就只能領到「當年度保額（總年繳保費1.02倍）或保單價值準備金取其高」的「身故或喪葬費用保險金」。

至於買了保單之後，終身未確診失智的被保險人，其他有可能領到保險金的唯一機會，就是到99歲仍生存時，可以領取「總繳保費1.06倍」的祝壽保險金。

失智保險金的給付定義

再者，有關「失智確診」，是有特殊定義的。以某張壽險公司保單為例，其「輕度失智保險金」的給付定義是：「被保險人於本契約有效期間內，首次經醫院專科醫師診斷確定符合條款約定之「認知功能障礙初期」，並於診斷確定時仍生存者，XX人壽按診斷確定當時對應上表第 項約定的保單年度及金額給付輕度失智保險金」。

至於「中重度失智保險金」的請領定義是：被保險人於本契約有效期間內，首次經醫院專科醫師診斷確定符合第二條約定之「認知功能障礙」，並持續符合「認知功能障礙」至免責期間屆滿時仍生存者，本公司按免責期間屆滿時對應下表約定的保單年度及金額給付中重度失智保險金後，本契約效力即行終止。

且依照保單契約條款內容所示，受益人在申領「中重度失智保險金」時，還必須檢具下列文件：

一、保險單或其謄本。

二、最近一個月內醫院所開具符合第二條約定之「認知功能障礙」的診斷證明書及相關專科醫師開具之臨床失智評分量表（CDR）或其他專業評量表。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷證明書或相關診斷評量表）。

三、認知功能障礙之相關病歷摘要。

四、保險金申請書。

受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得派員或轉請其他醫院之專科醫師審查被保險人之狀態，並得對被保險人的身體予以檢驗；另得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料，因此所生之費用由本公司負擔。但不因此延展本公司依第十二條約定應給付之期限。

單純由以上的保單條款文字看起來，保戶想要真正獲得理賠時，恐怕還有不少關卡（符合條件），以及資料進行確認。

第四，也是最重要的是：這類保單多半只有一筆錢可拿，拿了之後就沒有後續的定期給付，可能並不符合需要長照者的真正資金需求。可以這麼說，這種失智保單的理賠金，是交給失智者自己拿去運用；至於傳統長照保單，主要是給真正在照顧失智者的家人。

這是因為罹患失智之後的費用支出，包括了定期看診與用藥，以及後續漫長的照護需求，像是居家照顧、日照中心、看護費用、輔具採購、居家空間改造…甚至是照顧的家屬，必須請假、減班，或甚至被迫提前離開職場等的薪水收入損失。

失智新藥價格高昂

但以上費用中最沉重的，並不是前期的單筆輔具採購，或是居家空間改造等支出，甚至是最新推出的昂貴失智新藥，而是定期而持續的專人（不論是家人自行照顧、請看護或入住長照機構）照護費用成本。

一位資深保險業務員就跟筆者強調，也許被確診失智的當事人（被保險人），會很希望能有一整筆錢可拿，並用此去「享受人生」。但是，特別是對於提供被保險人照護的家人來說，定期給付反而比整筆給付「更為有用」。

特別是失智症患者在拿到這一整筆錢之後，若是「自行運用」，恐怕也很難保這筆錢，不會被他人「詐騙殆盡」，或是在自己毫無意識及行為能力之下而「全數花光」。

Box 1、金管會希望推廣輕度失智就理賠的保單，真的對保戶有利嗎？

回到文章開頭，所提到的金管會想推「輕度失智症保單」的想法，筆者倒真的不是那麼看好。其理由有二：

首先，是與保費精算有關。因為所有商業保險的保費，是怎麼計算出來的？儘管它牽涉到非常專業的精算，但簡單來說，每一張保單的保費結構，就是「純保費」，再加上「附加保費」。

以上的後者（附加保費），主要是受到保險公司營業費用、佣金、稅金，以及利潤等的影響；至於前者（純保費）的公式是：（保險金額X危險發生率）/（1+預定利率）。

以上，會影響「危險發生率」的，主要是「死亡率（壽險）」及「罹病率/住院發生率（健康險）」。簡單來說，當預定危險發生率上升時，保險公司未來需要付出的理賠成本增加，因此計算出來的純保費就會調高。

若要把輕度失智症也納入理賠範圍，其危險發生率就會大幅暴增，並進而影響保戶所要繳交的保費，而這（保費負擔變沉重），可是一般保戶願意或能夠接受的？

假設未來在政策強力推動之下，市場上真的推出「無論是什麼原因所導致的失智，只要一經確診輕症，就開始啟動給付」的保單，因為保費會變得非常貴，恐怕對保戶還不見得有利。

其次，是關於輕症確診的難易度。對此，筆者採訪了一位熟悉保單核保及理賠醫學的神經內科專科醫師—施昱丞。他表示，他對於狀況有點失智，但還不是那麼嚴重的病患（會有失智症的相關精神行為，但在記憶方面，還沒有出現大問題），在進行CDR評分時，只會先下0.5的分數，而不會直接寫1分。

根據他實際進行診斷的經驗是：許多自己跑來診所，說自己最近記憶很差的病患，絕大多數是根本沒有失智，CDR可能只有0分，或最多0.5分而已；反而是旁人（家人）觀察問題嚴重，被強迫帶來診所就醫的病患，CDR評分多數很有可能就有達到 1分。

除此之外，初期失智很難透過CDR量表確診的一大原因就在於，量表的問題雖然涵蓋「記憶」、「認知」、「社交互動」、「自我照顧」及「解決問題能力」等面向（請見表一），但主要仍是以「記憶」為評分標準。

表一、神經心理檢查（CDR）：

但神經退化性疾病所造成的失智，卻是有許多種。其中最常見的是阿茲海默型失智（代表性名人是前美國總統雷根）、血管型失智（代表名人是前英國首相柴契爾夫人）、額顳葉型失智（代表性名人是美國影星布魯斯威利），以及路易體氏失智（代表名人是美國影星羅賓威廉斯）等。特別是像路易式體失智，患者會有嚴重的幻覺、幻聽，但其記憶力卻並不差（請見表二及表三）。

表二、不同類型失智症的比較：

表三、退化性失智症相對應的臨床症狀：

正因為每一種失智的症狀不同，只用CDR一種量尺進行評斷，就會出現「事實上已經失智，但評量數字卻並不嚴重」的結果。以上從保單條款定義的角度來看，就是「不符合理賠」的標準。

正由於CDR量表，是一個由病患自行回答，且非常主關的測驗。所以，就有資深的保險業務員提出質疑：有沒有可能有想要獲得理賠金的保戶，會刻意答錯問題，以獲得CDR的高分？而病患希望醫師「評分高一些」的這種想法，未來會不會對醫師造成壓力及困擾？

對此，施醫師解釋，CDR量表不只評估患者本身，也會將家屬的從旁觀察一起納入評估。他強調評估的項目，有包含當事人（病患）整體的日常生活的狀態，他個人是覺得不容易出現「病患刻意回答錯誤，以求獲得CDR的高分」。

但是，目前擔任台東基督教醫院神經內科主治醫師的施昱丞，也曾碰過家屬在診間大吵，質疑醫院對患者的失智等級評估有誤。因此，同時具有保險經紀人執照的他，也非常理解病家的心情，「對家屬來說很矛盾，一方面希望患者退化越慢越好；但以經濟考量來說，退化越快，就可以趕快拿到保險金」，他說。

Box 2、當有嚴重失智傾向的家人抗拒就醫時，家屬可以怎麼做？

根據施昱丞醫師的經驗，若真的失智，是不太可能會主動求診，反倒會非常抗拒就醫，不承認自己有失智的況況。所以，如果發現家中長輩，有嚴重的失智傾向，又不願意看醫師，確認自己罹患失智，他建議家屬可以採取以下兩個方式：

首先，掛科別比較沒有刺激性的神經內科，而不是精神科或老人科等科別。像我們的老人失智門診，還特別取名為「銀髮智慧門診」，以避免當事人排斥。

其次，可在掛號後，先與醫院個管師預做商量，看診的目的是做個人健康檢查，而心理測試只是包括抽血、電腦斷層等制式化檢查中的一項而已，也可避免當事人拒絕。

至於之後的確診及後續治療，就可以放心交給專業的醫師進行。

Box 3、失智症相關治療藥物，到底有沒有真正療效？

根據施昱丞醫師的說法，由於神經退化性疾病所造成的失智，屬於一種「不可逆」的疾病，所以目前健保有給付的舊型治療藥物（主要是「愛憶欣」、「憶思能」、「拾憶」等），如果在早期失智就開始使用，還有可能會有「認知狀態進步」的效果。但他也不忘強調，那也只能延緩其退化（延緩病情惡化）的速度，並不能達到「治癒」的結果。

而除了治療失智（記憶退化）的藥物外，專科醫師還會視病患所出現的其他精神行為（例如：幻聽、妄想、錯認、坐息日業巔倒、走失、囤積物品、焦慮、憂鬱、躁亂、社交退縮、神情淡默等，請見表四），而開立相對應的藥物（例如抗精神藥物、神經穩定劑、抗憂鬱劑SSRI、安眠抗焦慮藥物BZD…等）。

表四、失智症常見精神症狀及行為：

施醫師表示，一般治療其他精神行為的藥物，多半是短期服用，只要狀態有所改善，醫師便會停藥；至於治療記憶退化方面的藥物，則多半是長期服用。且是否真正有效，也會依不同案例而有不同。

至於目前健保不給付，但民眾可自費使用的失智症治療新藥，例如「樂意保（Leqembi）」與「欣智樂（Kisunla）」。施昱丞再三強調，這幾種藥的最大治療重點在於：必須是罹患阿茲海默型失智（因為阿茲海默型失智的起因，就是大腦中異常蛋白質（如beta-類澱粉蛋白與Tau蛋白）的錯誤堆疊與聚集，而這種藥的的功用，是去除這些蛋質質），且CDR分數介於0.5~1之間才有效。假設罹患的是其他類型的神經退化性失智症，或是CDR分數大於1以上，其實效果是不大的。

他表示，這兩種藥物的施打療程，是一年半，施打後一年半，要再進行後續的追蹤。若再發現大腦堆疊蛋白質，就要再行施打。但目前因為相關資料不夠完全，無法證明是否必須終身施打？或是只需要施打一次即可？

擔心失智拿不到理賠…多準備退休金

總的來說，失智症患者的存活年數，和發病年齡相關。其中，65~70歲發病的平均存活10~11年，90歲以上發病者的存活約3~4年。對於擔心失智之後，長期且龐大的照護費用支出風險，筆者建議的可行方式如下：

首先，優先以「提供定期長照保險金給付」的保單為主。且從「保障周延性」來看，「沒有給付期限」的保單，當然會優於「有給付期限（例如10年或15年）」的保單。

只不過，由於後者年繳保費，較前者便宜許多，個人建議資金不是那麼寬裕及充足的保戶，可以優先投保「有給付期限（例如10年或15年）」，甚至是非終身型的「定期型（例如一年一約）」的保單。

其次，失智風險雖高，但絕對不宜有「買好買滿」的不切實際想法。這是因為目前不論是傳統的長照險、類長照險，或是新型態的失智保單，都有一定的理賠定義及標準。

一旦被保險人的真實狀況，與保單條款裡所載的理賠標準不同，就是無法獲得保險理賠金。所以，筆者更為建議對失智風險特別擔心的民眾，最佳的解決之道，唯有「提早多準備一些退休金」一途。因為，現金的最大好處，就是其在使用上，完全不用看「是否符合理賠定義」。

且根據個人長期以來，對於國內長期照護制度現有困境的了解，就算民眾買到高額的長照險或失智保單，但在未來，能不能找到一個可以提供高品質照護的機構「床位」，恐怕還是滿大的疑問！

以上，筆者認為非常值得民眾參考及深思。

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