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不能說的秘密...有人靠「生孩子賺錢」?4步驟讀懂禾馨事件背後真相

禾馨醫療集團近日傳出涉詐保事件,被檢舉開立不實診斷證明,協助300多位孕婦以「非自願剖腹」為由向保險公司詐領保險金。圖為寶寶示意圖。圖片來源/ingimage
禾馨醫療集團近日傳出涉詐保事件,被檢舉開立不實診斷證明,協助300多位孕婦以「非自願剖腹」為由向保險公司詐領保險金。圖為寶寶示意圖。圖片來源/ingimage

近日禾馨醫療集團涉嫌詐保事件沸沸揚揚,起因是禾馨集團被檢舉開立不實診斷證明,從2018年起協助300多位孕婦以「非自願剖腹」為由向保險公司申請理賠,詐領3000萬元保險金。究竟其中眉角為何,小琪帶您四步驟解析:

一、醫療險多半不賠懷孕花費 這險種會賠

一般醫療險理賠要件是因為「疾病」而致住院或手術等,因為懷孕生產不是疾病,因此「懷孕、流產或分娩及其併發症」通常列在除外不保事項。

若有聽到自然產或自願剖腹能理賠,通常是因為媽媽投保了婦嬰(女)險,因此能請領生育津貼、妊娠期間的養護金等。

二、醫療險不賠剖腹產 但這情形會賠

也就是說除非投保特定的婦女險,一般自然產、自願剖腹產是不能申請理賠的,只有因「醫療行為必要之剖腹產」有機會申請。例如孕婦因為產程遲滯、胎兒窘迫、胎位不正、多胞胎等,經醫師專業判斷需進行非自願剖腹,才可以申請理賠,但仍要以各家保險公司條款為主。

三、禾馨和孕婦被指控什麼? 疑似詐保手法大解密

報導指出常有網友分享去禾馨生小孩,院方可以協助領取「福利」,檢警延線展開調查。報導指出準備懷孕的婦女可能在懷孕前投保2-3家保險公司的實支實付險,到禾馨進行剖腹產後,院方配合孕婦的需求「客制化醫療單據」,把胎兒照顧費等正常開銷,改為母親呈「危險產狀態」的醫療支出。

例如孕婦投保三家保險公司實支實付的理賠上限是20萬,院方可能就透過更改名目把醫療單據費用拉升到20萬,孕婦實際能拿到的理賠金是20萬*3家保險公司等於60萬。(此部分為舉例,事實仍待調查結果)

如此,孕婦能領取翻倍的理賠金,而禾馨則能拓展客源及提高營業額,目前報導指出至少有2家知名保險公司被詐保。

四、小琪看法:保險應回歸本質 避免道德風險

保險有所謂的「損害填補原則」,意思是保險對於損害的填補,不能超過被保險人受到損害的範圍。實支實付險的正本理賠較符合此原則,但人身保險本來就很難評斷損失程度,例如罹癌所致的身體損傷不一定只有醫療單據上的數字,因此對於「非自願剖腹」的正本、副本多家理賠,保險公司多半採寬鬆態度。

然而這次禾馨事件受到關注,正是因為許多人了解條款眉角,可能刻意透過購買多張實支實付,獲取超出實際損害的高額理賠金,而引發道德風險。

冰凍三尺非一日之寒,當異常理賠申請越來越多,當然會引起保險公司及主管機關關注。

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