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健康名人堂/推醫病「共決」! 先做好3重點

2019-05-19 23:21聯合報 本文作者林靜儀為醫師、立法委員

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台灣醫療技術國際領先,在醫療人權保障上,也跟隨世界潮流。台灣絕大部分的醫療院所都是「健保特約」,也因此,主管機關藉健保規範與監督,要求醫療品質;過去20多年來,包括「以病人為中心」、「院內感控」、「避免跌倒」等政策,不論來自病人團體遊說或是外國趨勢,都由政策推動。

對病人來說,醫師除提供醫療專業,還有病情解釋與兼顧情緒支持的需求。以遺傳諮詢來說,對於個案必須秉持「非指導式諮詢」,且「不批判個案最終決定」;而「知情同意」、「充分資訊」、「病人自主」和「病情保密」原則,是醫病間重要的溝通準則。

過去近20年我都秉持上述原則,在尊重病人自主的原則下力求達成「知情同意」的醫療決策,但是看到相關單位在推動「醫病共(享)決(策)」,我並不認為,這是簡單的事。

病人、家屬 有共決概念嗎?

首先,誰知道要進行「醫病共享決策」?最確定知道的是醫師,因為衛福部和相關單位舉辦研討會、宣導、課程,讓醫師學習「與病人共決」,甚至加入評鑑,醫院必須提出相關研習證明;這相當於過去「以病人為中心」照護觀念的再升級版。

那麼,要「共」決的另一方,病人與家屬呢?在對民眾的宣導上,有任何「病人責任」、「疾病與健康知能」的訓練嗎?如果都沒有,如何認為當病人走進診間,他們就跟有醫病共決概念的醫師一樣,立刻可以進入「共同決策」?

共決前提 「彼此都要負責」

第二,「共決」的前提是「彼此都要為這個決策負責」。醫病共享決策,精神和假設上,就是希望不只是醫師為病人決定,尤其治療方式越來越多元、選擇越來越多樣,連手術與藥物都有不同搭配模式;即使是面臨生命威脅,都還有拒絕心肺復甦、拒絕臨終積極治療的選項。

理想來看,醫師在「共享決策」,最主要的責任是提供病人「充分資訊」以達到「知情同意」,而病患和家屬在與醫師確認疾病與各種治療選項,可能的結果和風險後,充分瞭解下做出決策;醫師則應尊重且不批判病家最終決定。

若發現治療不如預期...

問題是,病患和家屬若發現治療不如預期,或不願意面對治療與否衍生的風險時,病人和家屬會願意接受「當初與醫師一起決策」的結果,還是「我又不是醫師,我怎麼知道會這樣。」然後興訟呢?

門診最常遇到,跟個案解釋遺傳疾病篩檢相關資訊後,她卻問「那如果是你?你選擇什麼?」或「醫師,你幫我決定一個最好的」。我秉持「不做指導性諮詢」原則,再補充資料,提供解釋,並請個案與家人一起決議,常讓病家氣餒,覺得「這個醫師都不願意幫我」;有時,病人連「誠實告訴你病史」都不願意,或連「記得用藥史」都有困難,這樣「共享決策」怎麼進行?

專家「共決」 恐成專業棄守

某些特定專科,醫師是全球數一數二專家中的專家,2、30年在特定專科鑽研,對某些疾病或治療知識,連非專科醫師都不容易懂,這時要病人和家屬「共享決策」,可能嗎?這樣的資訊不對等,不是醫師故意造成,且難在短時間落實真正的知情同意,此時「共享決策」,很難不是一種對專業的棄守。

台灣未真正遵守分級醫療,病人可以跳過基層醫師,不需轉介,隨意打聽或親友推薦到醫學中心掛號,導致需要花時間討論困難醫療決策的醫師,反而是最沒有時間跟病患講話的那一個。

「醫病共享決策」是好制度,也是好想法,但是要做到,除了用各種評鑑和研討會訓練要求醫師,更該做的,第一是落實分級醫療,讓醫療專業照顧回到分級模式,讓醫師秉持專業,一層一層分工提供照護;第二是教育民眾對健康維護應有的責任,做好自身疾病管理;第三是落實病人自主,讓醫病間的醫療決策不受家屬朋友干擾。

該做的事情很多,前提不解決,只談美好的病人充權想像,只是自我感覺良好罷了。

醫師健保遺傳疾病

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