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健康名人堂/今天的醫學 還不頂科學

2018-12-31 01:00聯合報 黃達夫

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在21世紀的今天,醫療界公認雙盲對照組臨床試驗是最高層級的科學證據。然而,醫學發展、演變到今天,事實上,有很多的治療法並不曾經過嚴謹的臨床試驗過程,就被接受為醫療常規了。

舉個癌醫界熟悉的例子,約20年前,放射治療科醫師根據質子照射較傳統放射線精準的學理,開始用質子放射技術治療攝護腺癌,宣稱質子治療可以減少尿道與腸道受傷的副作用。後來,有些醫師質疑質子治療實際上並沒有想像的優越,且價格還貴很多,才開始做對照組的臨床試驗。果然發現質子放射治療不但沒有比傳統放射治療好,副作用還更大。同樣的,在肺癌的治療上,2018年初,對照組臨床試驗揭曉,也證實質子治療並沒有比較好。

然而,質子治療儀器極為昂貴,一旦做下這筆投資,就很難收拾。結果,不少醫院就會想方設法,繼續招攬病人去接受質子治療。

心臟支架 沒藥物治療效果好

另一個例子是2017年底,在英國「刺胳針(Lancet)發表有關置入支架或藥物治療「單一心血管阻塞,情況穩定的心血管疾病(stable angina)」的雙盲對照組臨床試驗(ORBITA),發現置入支架並沒有比藥物治療效果好,引起心臟醫學界軒然大波。這個臨床試驗,挑戰了心臟醫學界執行40年的常規醫療。置入支架這個治療法行之有年,歐美每年約執行500,000例。

此臨床研究的主持人Darrel P. Francis說,原來,他與所有心臟科醫師一樣,都認為置入支架是緩解心絞痛疾病很有效的治療法。當初他提出雙盲對照組臨床試驗的動機,想藉著試驗取得更多過去沒有收集的數據,來製訂更明確的治療指引,同時,讓治療與時俱進,更符合21世紀實證醫學標準。

試驗 挨批又遇強大阻力

但當他提出個試驗計畫時,竟遭遇許多批評和強大阻力,被認為這個試驗是多餘的,不值得的。申請研究經費時,被百般刁難,只有倫理委員會審查最為順利。審查委員還問他,這個臨床試驗早先為什麼沒有做呢?

作者還說,因研究結果否定行之有年的治療法,論文發表後,攻擊力道更為猛烈,這一年來與不認同的一方幾乎無法理性對話。

改變 影響醫院、醫師收入

評論者則說,抗拒改變是人性,醫師也不例外。要推翻任何行之有年的治療法,必定遭遇阻力,一方面是醫師的權威受到挑戰;另一方面是醫院、醫師收入受到影響。除非醫療保險公司做出明確的規範,拒絕給付,否則,以置入支架處理穩定心血管疾病的醫療行為,還是會繼續下去。要等到更多的證據繼續被提出來,或者是這一代醫師逐漸凋零,才可能改變。當下,我們只能說,今天的醫學還不頂科學。

(作者黃達夫為和信醫院院長)

●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周一刊出。

醫師心血管疾病攝護腺癌

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