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黑鷹失事原因 天候突變+座艙資源管理不良

933號機失事墜毀現場。圖/宜蘭縣消防局提供
933號機失事墜毀現場。圖/宜蘭縣消防局提供

今年1月2日,造成參謀總長沈一鳴上將等8人殉職的空軍UH-60M黑鷹直升機失事事件,空軍已完成初期調查報告,將於本周六(15日)舉行記者會公布。據了解,當天直升機為飛越航線中的最高地障,駕駛特別提升飛行高度,但在通過高點後的下降過程中,卻撞及反斜面上的山頭而墜毀。

失事報告指出,事故原因包括環境與人為的複合因素。前者是山區氣候驟變,後者則顯示飛行員「狀況警覺」(SA,situation awareness)欠佳,未注意可能出現之地障。造成當時狀況警覺不足的原因,則指向正副駕駛之間「座艙資源管理」(CRM,cockpit resource management)出現問題,未落實「一人操作飛機,另一人注意整體環境狀態」,導致未能及時對危險因素應變。

空軍失事調查的標準程序,須於45天內提出初期調查報告,180天內提交期中報告,1年內完成最終的結案報告。由於軍機並不像民航機,並沒有公布失事原因的義務,以往歷次軍機失事,都沒有公布報告,但這次罹難人員包括參謀總長,後果太過嚴重,因此軍方決定打破慣例對外公布。

當天執行任務的「933」號專機,為何選擇直接穿越雪山山脈的C10航路,而非沿東北角海岸外飛行的C2航路?官員透露,933號機上備有救生筏,可執行海上飛行任務,但在起飛前擬定飛行計畫時,航路上天氣狀況良好,符合目視飛行,選擇省時的C10,完全沒有問題。

不過飛機起飛後,北宜之間山區的天候迅速改變,933號機飛抵當地時,山頭已經壟罩在雲中。航跡資訊顯示,飛行員曾經特意拉高飛行高度,從烘爐地山(海拔1166公尺)東北方通過主稜線。但在越過地障後,卻在雲中撞及山頭。如果飛行路徑略向左或右偏,可能都不會有事。

官員指出,UH-60M的儀器飛行能力非常先進,具備軍規衛星定位與慣性導航,搭配電子地圖,即使在沒有肉眼能見度的「真天氣」之下,飛行員仍可以清楚知道所在的精確位置,以及周邊地形的高度,附近可能造成危險的地障,還會自動顯示為紅色。因此即使飛入雲中,仍然應該可以避開山頭。

事後外界曾有質疑,為何軍方未能於第一時間,利用直升機搭載急救人員抵達現場,而須靠地面人員開路,花了好幾小時才抵達現場?對此官員透露,墜機後不久,生還人員就與國防部聯絡上,報告失事地點座標。軍方立刻派出具有急救員資格的特戰官兵,搭乘陸航黑鷹直升機起飛趕往失事地點。然而天氣惡化速度太快,等到救援機飛抵當地,整個山區都已籠罩在雲中,完全看不到地面,無法垂降現場執行搶救。

黑鷹直升機 空軍

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