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黑鷹報告有美背書...座艙資源管理未落實 將懲處

空軍黑鷹直升機墜毀山區造成8死5傷。圖/消防局提供
空軍黑鷹直升機墜毀山區造成8死5傷。圖/消防局提供

空軍「○一○二」黑鷹直升機失事報告出爐,軍方官員透露,由於其中包括未落實「座艙資源管理」的人為因素,所屬主官將有一定懲處。國防部也頒布新規定,日後直升機執行專機任務,正駕駛必須具備該機種的教官資格,副駕駛至少須具備正駕駛資格。

官員表示,「○一○二」事故的資訊完整度,堪稱歷年軍機失事調查之冠。因為UH-60M的黑盒子標準比照民航機,不但內容詳盡,而且一般飛安調查單位(如行政院運安會)都能解讀。相較之下,幻象兩千或F-16戰機雖也有黑盒子,但受限於空間與重量,資訊記載遠較有限。

UH-60M還裝有「整合式載具健康管理系統」(IVHMS,Integrated vehicle health monitoring system),記載本機所有的機務狀況紀錄,以及飛行計畫等資訊。國軍引進黑鷹時,就在台中新社的陸航六○二旅,建置這套系統的解讀能量,對於飛機的檢修,以及考核空地勤人員表現,都提供很大便利。

由於黑盒子或IVHMS系統,其實國內都有解讀能量,因此事發後不久,軍方對事故原因掌握,已經八九不離十。官員透露,我方堅持送美國再度解讀,一方面是殉職人員層級太高,寧可請美方背書,以加強報告信度;二方面也不希望社會輿論的關注焦點,過早就轉移到相關人員的究責上。

所謂「座艙資源管理」又稱「組員資源管理」,是一九七○年代美國航空界提出的觀念,目的是避免人為錯誤因素導致飛機失事。基本觀念是在兩人以上駕駛的飛機上,每名機員各司其職,而非彼此角色重疊,導致無法相輔相成,導致「一加一小於二」甚至「一加一小於一」的後果。

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