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完整報告出爐! 黑鷹墜機致二死四失蹤 與空勤訓練不足有關

2019-09-24 11:06聯合報 記者曹悅華╱即時報導

黑鷹墜機致二死四失蹤案件,完整報告今天出爐。去年2月5日深夜,一架編號706的黑鷹直升機在執行病患後送任務時,不幸在蘭嶼外海發生空難,造成機上二人罹難、四人失蹤。國家運輸安全調查委員會調查顯示,與飛航組員對事故當時飛航環境之威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分,且對航機系統了解程度不足有關。

運安會說,該案於夜間、風向不定狀況下,未使用適當起飛模式起飛,於起飛過程中亦未能維持安全之爬升姿態及速度、且於遭遇亂流時未能即時判讀高度及速度之變化而採行正確之修正操作,並可能伴隨有空間迷向之現象,最後於低高度狀況下,推機頭改正過低之空速時,因未注意當時高度且使用過當之馬力及俯角,致造成航機於可操控之狀態下墜海。

去年2月5日深夜,一架編號706的黑鷹直升機在執行病患後送任務時,不幸在蘭嶼外海...
去年2月5日深夜,一架編號706的黑鷹直升機在執行病患後送任務時,不幸在蘭嶼外海發生空難,造成機上二人罹難、四人失蹤。本報資料照片
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運安會說,事故機自蘭嶼起飛後約23秒即遭遇順風,並逐漸增強,瞬間最大曾達40浬/時,並兼具有風切與亂流現象,但仍在航機安全操作限制範圍內,且相關操控數據亦未顯示航機有異常現象。

運安會報告中表示,內政部空中勤務總隊有有嚴重危害飛航安全的可能性,其中有六大項,包含未編撰該型機完整之標準作業程序;事故飛航中飛航組員亦未完全依照現行相關規定執行應有之檢查程序及呼叫,容易遺漏相關操作之程序;未能完整規劃相關飛航組員之訓練,影響飛航組員之資格能力及飛航安全;相關手冊並無與夜航及儀器飛行時間相關之規定及最低要求;無具體完整之組員資源管理訓練教材,無法達成組員合作訓練之目的;以及事故當時之任務作業程序及手冊未訂定夜間執行傷患運送任務之天氣標準,影響飛航安全。

對於空勤總隊,運安會說,應加強飛航組員威脅管理、狀況警覺、溝通決策能力、航機系統了解程度之訓練,並訂立儀器飛航及夜航訓練需求及標準;檢視UH-60M型機飛航組員訓練計畫之完整性及訓練資源,以落實相關飛航組員之訓練成效;檢視航務管理手冊、任務作業程序內容之一致性及完整性,以利相關飛航任務執行之安全。

另外,空勤總隊也應考量訂定夜間執行傷患運送任務之天氣標準及UH-60M型機標準作業程序之必要性,以利相關任務之執行。規劃具體完整之組員資源管理訓練教材,以利飛航任務之執行。並檢視整合式載具健康管理系統(IVHMS)。

對於民航局,運安會說應重新考量蘭嶼機場夜間緊急醫療起降需求,強化跑道燈光辨識及引導功能。如未能改善跑道建設需求,則應強化夜間直升機停機坪之規畫及作業程序。

蘭嶼黑鷹墜機致二死四失蹤完整報告今天出爐,運安會指與空勤訓練不足有關。記者陳正興...
蘭嶼黑鷹墜機致二死四失蹤完整報告今天出爐,運安會指與空勤訓練不足有關。記者陳正興/攝影
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