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銳鳶無人機上次也摔在阿里山 調查報告全本曝光可攻錯

2018-03-08 15:32聯合報 記者洪哲政╱即時報導

海上戰術偵搜大隊一架銳鳶無人機今日上午執行例行訓練任務時,返場期間因不明原因墜落屏東泰武鄉山區武潭國小平和分校附近草地,機體起火燃燒。這是銳鳶無人機第四次失事,這次失事墜毀的樣態與區域,神似民國105年10月在嘉義竹埼山區(阿里山區)的失事案,同樣都在山區飛行時失事。雖然無人機失事因素每件都不相同,但經105年失事案後,陸軍曾公布一份目前僅存公開版的失事調查報告,內容披露銳鳶無人機配合國防部聯二,進駐各空軍基地執行海上偵搜任務後,飛行時相關配置與應變過程,尤其山區失事案後,軍方曾作了相關檢討與改進,直指失事全以員人為因素為主因,要強化應變措施。此次在山區失事是否重蹈覆輒?過去這份調查報告可攻錯。

民國105年10月27日日戰術偵搜大隊第三中隊銳鳶機9730號機於嘉義水上機場執行駐訓飛行,於15時17分在嘉義機場由外部操作員(EP)林中士操作起飛,續依時序交接至中庄地面導控站(主控台),由內部操作員(VO)葉中士操作,依塔台要求高度進入KU-3空域執行飛訓,16時01分無人機載具位於嘉義機場075度幅向26.5公里處,突然發生下傳斷訊,畫面凍結,同時嘉義機場地面導控站(備援台)也發現酬載畫面凍結,無人機失聯,任務指揮官陳中尉即依程序回報,並藉航、戰管及機場GCA雷達協助搜索,直至17時均無所獲。

民國105年11月8日於嘉義竹崎山區水社寮火車站西北方尋獲銳鳶機9730機體,隔日下午15時軍方將機體載運下山至精忠營區,11月10日由三中隊中隊長羅中校押運9730號機體至考潭營區戰術二中隊進行殘骸重建。

對於失事及失事意外原因,在人為因素方面,

一、戰術偵搜大隊第三中隊未依陸軍戰術偵搜部隊訓練教範對任務區內最高障礙物及易造成訊號遮障區,進一步研討及規劃,律定最低高度限制,導致安全官及內部操作手個人認知,認為未觸及空域東半部山陵線即可,計畫整備久周延;以時間軸區分為第一項與此案有直接影響因素。

二、主導控站安全官及內部操作員對於任務地區實際高度未詳實圖上研究,並於載具進入雲霧時專注於外界搜索逐漸喪失環境警覺,故有人員顧慮不周高度保持不足及人員環境警覺不足等因素;以時間軸區分為第二項與此案有直接影響因素。

三、而就環境因素而言,在失事當日15時55分操作空域因雲霧造成能見度下降,直16時01分訊號消失,在6分鐘的飛行過程中,嘗試切換熱像及可見光模式,但人員仍無法目視外界,致逐漸失去環境警覺,造成人員未能及時發現外界狀況而適時反應處置,成為此案次因。

四、就機械因素而言,排除引擎、電力、訊號異常、GPS誤差及氣壓高度及GPS高度差異等因素;但教材中並未提及氣壓高度及GPS高度之間的差異及相關原理。

失事原因調查分析:

陸軍航特部專案編組經操作人員訪談、問卷調查、導控站數據資料分析等查調查,並經與中科院及第三方公證單位共同研討確認無誤;綜合研判人為因素為主因;環境因素為次因,機械因素無直接影響因素,相關分析如下:

一、戰術偵搜大隊第三中隊未依陸軍戰術偵搜部隊訓練教範對任務區內最高障礙物及易造成訊號遮障區,進一步研討及規劃,律定最低高度限制,導致安全官及內部操作手個人認知,認為未觸及空域東半部山陵線即可,計畫整備久周延;以時間軸區分為第一項與此案有直接影響因素。另主導控站安全官及內部操作員對於任務地區實際高度未詳實圖上研究,並於載具進入雲霧時專注於外界搜索逐漸喪失環境警覺,故有人員顧慮不周高度保持不足及人員環境警覺不足等因素;以時間軸區分為第二項與此案有直接影響因素。

二、就環境因素而言,失事當日15時55分操作空域因雲霧造成能見度下降,直16時01分訊號消失,在6分鐘的飛行過程中,嘗試切換熱像及可見光模式,但人員仍無法目視外界,致逐漸失去環境警覺,造成人員未能及時發現外界狀況而適時反應處置,成為此案次因。

三、就機械因素而言,排除引擎、電力、訊號異常、GPS誤差及氣壓高度及GPS高度差異等因素;但教材中並未提及氣壓高度及GPS高度之間的差異及相關原理。

精進措施及改進建議:

一、重新修訂作業規定

針對訓練教範內空域障礙、高度運用原理及依據、航管協調、障礙物隔離高度及航行中天氣(環境)標準、任務放棄時機及任務組員資源管理分配等規定重新檢視,並完成作業規定修訂及人員講習擴訓,以周延訓練規劃。

二、強化緊急應變處置

重新檢視現有緊急及應變處置程序,藉飛行模擬器,預擬各種人為、環境、機械可能因素,結合複合情境實施應變處置,以強化組員應變作為。

三、管制技令規範修訂

針對高度差異及其他相關機械因素,由中科院完成詳細高度差異報告,依後續結論管制後續技令修訂頒布,以利部隊運用及後續人員教育訓練,以落實飛訓安全。

四、持續追蹤管制調查

對高度差異、導控訊號及其他案內提及因素,採專案管制,持續與中科院追蹤調查,以查察及測試並提列改正方案,以提升裝備可靠度。

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海上戰術偵搜大隊一架銳鳶無人機今日上午執行例行訓練任務時,返場期間因不明原因墜落屏東泰武鄉山區武潭國小平和分校附近草地,軍方人員清理現場後將飛機殘骸搬出墜落地點。記者蔣繼平/攝影
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配備銳鳶無人機的陸軍戰術偵蒐大隊,去年九月移編海軍。民國105年在阿里山區的墜機事件,陸軍曾公布調查報告。聯合報系資料照片
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